首页 > 资讯 > 只能买$10000的原研却买不到$450的仿制？美国联邦政府放过医保中间人PBM

出自识林

2022-02-24

在美国，当社会把矛头朝向高药价时，药企总是“甩锅”给药房福利管理（pharmacy benefit managers，PBM），痛陈这些“邪恶”的中间人如何操纵药品市场。

近日，旨在阻止可能给消费者带来危害的行为的美国联邦贸易委员会（Federal Trade Commission，FTC）召开听证会，结果颇具争议。FTC的四位委员，以2-2的平局，拒绝针对PBM开展深入调查，反方理由是“调查不一定能揭示患者超额支付的原因”，而正方两位委员则有些义愤填膺，“我们（FTC）早就该开展这个调查，这是我们的道德责任！”而且“根本不存在什么完美的PBM调查，我们不能因为追求完美，就拒绝开展这项十分重要的工作。”

不过，这次听证会至少有一点成果，那就是让PBM这个颇为神秘（因而相当有利可图）的业态，暴露在聚光灯之下。

PBM到底是做什么的？

简言之，PBM是保险公司、药房和药厂之间的中间人，其（表面上的）主要工作是为保险人和保险公司降低药品成本。其工作方式是与药房和药厂开展谈判，为保险公司拿到折扣，而其利润则来自于“略微”加价，或者赚取一部分回扣。 下图可以更加直观了解PBM的商业模式。

从图中可以看出，PBM在美国药品销售链条中占据一个“很红的”关键位置：

— 患者买医疗保险，拿着处方去药房拿药； — 药房与药厂或批发商谈判以降低进货成本，包括折扣和带量回扣； — PBM与保险公司、药厂和药房直接发生关系； — PBM受保险公司委托，管控其药品成本并从药厂收取回扣（自己留存一部分）； — PBM与药厂谈判获得折扣价格，药厂给PBM回扣，目的是进入保险计划，并占据有利地位； — PBM也会与药房谈判，确定药品报销比例以及配药费用（编者注：可视为药师的服务费）。

表面看起来，PBM作为中间人，主要提供谈判服务，努力为各方带来“多赢”的局面。

然而，PBM实际造成了什么后果？

杨森的转移性前列腺癌药物Zytiga（阿比特龙）原研药费用达到10000美元/年，而2019年上市的仿制药费用仅为450美元/年。尽管面临仿制药的激烈竞争，部分医保计划和PBM只会覆盖原研药，或者激励患者选择原研药 — 方式可以是降低患者的自费额度（co-pay）。另一个例子就是胰岛素，在医保计划中的价格不断上涨，与此同时胰岛素巨头们却不断声称出厂价格其实在持续下降。

个中原因复杂，其一就是因为PBM可以从高价药物中获取更多的回扣。

美国媒体获得一份医生和PBM工作人员之间的电话录音，在录音中，两人谈论Zytiga仿制药，解释了在何种情形下可以限制保险范围，使得“（患者）必须使用原研药”。药价专家还透露PBM会与自己的专属药房合作，限制患者拿药的渠道，“从上游和下游都能赚钱”。

那么目前哪一方对PBM敌意最深？

在FTC投票结果出来后，国家社区药师协会（National Community Pharmacists Association，NCPA）的CEO发表了措辞严厉的声明：

“FTC的两位委员让药品市场中最恶劣的玩家（the worst actors）脱钩而逃。FTC花了那么多时间，听取社区药师和患者的大量证词，而人人都在讲PBM滥用职权，没有任何一位证人为PBM说话。在这种情况下，FTC居然投票否决了进一步的调查。这完全无法理解，绝不可能是基于听证会做出的决策。”

证词宣称，三家最大的PBM公司，CVS Caremark，Express Scripts和OptumRx，占据了PBM市场份额的80%，运用各式各样的操作来获益，包括配药后的回扣，引诱患者选择其专属药房，或者操纵药价赚取更多利润。

NCPA进一步指出，“（PBM）垂直整合了上游的Aetna，Cigna，UnitedHealth和Blues（编者注：均为美国商业医保）和下游的药房”，这使得他们有能力“针对药房竞争对手，利用手中的数据平台开展各种不公平的竞争行为，最终将导致患者付出更高成本”。这一点也得到FTC中投赞成票委员Khan的支持：“FTC已经收到许多申诉，称PBM驱使（driven）人们购买更贵的药，尤其是生物制品。”

药师多次提及“患者”和“成本”，但其本身的利益呢？一位新墨西哥州的乡村药师抱怨道，PBM操纵患者的自费额度，让药房成了“恶人”；不仅于此，给药房的报销额度相当低，到了“失控”的地步。也有证词显示报销经常低于药房的进价。

PBM的态度？

无论是在FTC公开听证过程中，还是逃过一劫后，PBM行业及其代理人均未发表任何评论或公关信息。

不过，在最新发起的一轮广告攻势中，药物治疗管理协会（Pharmaceutical Care Management Association，即PBM的代理人）“呼吁民众关注PBM的工作，PBM将致力于提供患者与药房之间的无缝连接，同时旨在健康事业的整体提升。”

作者：识林-实木
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