药品也能预约订购：美国地方政府采购丙肝药新模式
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药品也能预约订购：美国地方政府采购丙肝药新模式
笔记 2019-01-30 美国路易斯安那州于今年1月10日宣布，该州将成为第一个采用Netflix模式支付昂贵的丙肝治疗方法的州，这可能会大幅增加可以治愈肝损伤疾病的人数。这种付费模式不再针对每个处方单独支付，而是类似于消费者每月支付费用来播放无限制的电视节目和电影的Netflix模式。传统上，制药商能从政府医疗计划中获得的资金总是有限，为获得利润，药价上涨，但从政府获得采购量就会下降；对于制药商来说，相比研发和销售成本，小分子药的生产成本实际较低。在新模式的基础上，州政府预估全州的丙肝治疗需求，提供固定数额的资金，一次性解决短期内政府在丙肝治疗方面的负担，并扩大了治疗覆盖范围；参与该计划的制药商则可根据需求生产药品，增大供应，减少销售成本同时收获良好的公众关系和公司形象；对于患者来说，则可能有更多符合条件的患者获得治疗机会。 Netflix（奈飞）是视频流媒体服务公司，这家公司采取以固定的付费提供无限制内容的模式，迅速从一家名不见经传的DVD出租小公司发展为业界首屈一指的巨头。丙肝治疗药物采购的Netflix模式，指制药公司提供无限制的丙肝治疗药物，以治疗该州所有感染丙肝的居民，换取固定的经常性费用。这一模式如果最终获得成功，将值得其它州仿效和复制。这种模式可能代表了一种真正具有颠覆性的方法来改善药品可及性和降低长期成本，同时采用基于市场的方式维持创新激励机制。 路易斯安那州卫生署于今年1月10日发布招标，要求有兴趣参与的制药商投标，2月28日之前要求回复。该招标规定，寻求参与该计划的制造商有能力每年为至少10,000名患者提供治疗。州卫生署希望到2020年年底治疗超过10000人，消除慢性肝病，并将2018财年医疗补助（Medicaid）和路易斯安那州矫正署在丙肝治疗药物上的总投入封顶于3500万美元或更少（由医疗补助提供3000万美元，矫正署提供500万美元）。路易斯安那州医疗补助目前仅针对患有最晚期疾病或同时感染艾滋病毒者提供丙肝治疗药物。只有不到3%的受感染的医疗补助受益者接受了治疗。路易斯安那州的官员估计，医疗补助计划和州监狱中已知的感染人数约为3.9万人。路易斯安那州正在寻找愿意提供治疗药物换取基于预约订购的报酬的制药商。州政府将同意在五年内支付一定数额的资金，为任何参加州医疗补助计划或被监禁在州监狱的人提供无限制的药物治疗。 这种订购模式有效地封顶限制了州政府在昂贵的丙肝治疗药物方面的支出，并产生了尽可能多地治疗感染者的激励。路易斯安那州州长John Bel Edwards在一份声明中说，对于制药商来讲，这种模式将保证在一段合同期内的固定收入，并能够使得制药商将药品推广到那些之前得不到治疗的人群。 一年多来，该州一直在探索一种预约订购模式，以及其它一些方法，以解决药品持续预算问题。希望通过Netflix模式创造一个双赢局面。制药商将获得原本可能不存在的销售额，避免在营销方面花钱，同时通过努力获得良好的公共关系。与此同时，州政府在找到为更多人提供治疗的方法的同时，力图限制支出。 2013年推出的新一代丙肝治疗方法，为消灭这一疾病提供了难得的公共卫生机会。但是84,000美元的价格也使得这种药品令人望而生畏。这些药品上市销售5年之后，在许多情况下，由于国家医疗补助计划和监狱的预算限制，尤其是在面临阿片类药品危机的时候，州政府和医疗保险公司不得不就如何平衡高效治疗与其它支出优先事项的平衡做出艰难的决定。使得全美超过300万丙肝病毒感染者中，只有15％得到治疗。治疗丙肝病毒感染的最佳方法是在人群水平，即通过尽可能快的速度治疗每个患者。这样做可以减少对感染者的健康影响，从健康状况改善中获得最大的未来节约，并有助于减少人与人之间的丙型肝炎病毒（HCV）传播。 目前HCV治疗的短板在于依赖于每个处方的收入模式。对每个处方收取更高的价格，通常为制药公司带来最多收入和利润，即使这种方法往往会使得真正配药的处方量减少。对于HCV治疗，即使感染HCV的患者得到快速和广泛治疗会更好，并且目前定价也使相关治疗处于典型成本效益阈值范围内，但州医疗补助计划和监狱系统也只能通过限制获得这些药物来应对。简单来讲，按照现行的按处方支付的模式，各州唯一的替代方案只能是通过提高税收或从可自由支配预算的其它部分（包括医疗保健的其它优先事项）重新分配资金，这样的做法实际上行不通。从商业角度看，未来十年中，HCV药物的价格可能会有所下降，随之而来的是这些药物的销售量也会进一步下降，从而使的很多患者得不到治疗。 制药商的收入与推动制药公司合同决策的利润不同。随着预期的治疗率提高，生产成本将增加。然而，小分子药物的边际生产成本相对较低。影响盈利能力的其他因素也可能在预约模式下发生变化。制药商的成本降低，可能来自较低的传统营销、报销、管理和销售活动。但是，外展和绩效目标实现的测评工作，将会增加成本。在制定投标报价时，制造商将予以权衡。 华盛顿大学法学院研究健康法和药品监管的副教授Rachel Sachs指出，以前曾经探索过将这样的概念用于控制胰岛素成本和治疗阿片类药物成瘾的方法。路易斯安那州在这方面发挥了主导作用，积极设计了一项预约订购付费的方案。 去年8月，该州开始征求对这个想法的反馈意见，路易斯安那州卫生署署长Rebekah Gee博士当时表示，吉利德、默克（Merck & Co.）和艾伯维公司都对这样的想法表现出兴趣。吉利德和艾伯维公司公司最近都采取措施提供低价位选择，以吸引医疗补助市场。吉利德公司正在推出Harvoni（索非布韦/雷迪帕韦）和Epclusa（索非布韦/维帕他韦）的授权仿制药，每12周治疗价格为24,000美元，比品牌定价低60％。授权仿制药将与艾伯维公司的Mavyret（glecaprevir/pibrentasvir）竞争，该产品于2017年底推出，售价为26,400美元，疗程为期八周。 具体操作方面，制药商将签订一项协议，对国家医疗补助计划提供折扣；对于在监狱中服刑的患者,制药商将依照联邦340 b药品定价计划实施, 340 b药品定价计划也被称为服务于贫困人口的安全网计划，这一计划要求制药商对所有门诊医院和诊所的药物提供高达50%的折扣。 全美医疗补助理事会（National Association of Medicaid Directors）执行董事Matt Salo表示，由于在预算方面存在很多不确定性，这种预约订购模式特别适合于丙肝药物。他表示，对于丙肝药品市场来说，最受关注、最大的问题不是药品本身的成本，而是成本风险的不确定性。如果该州有50,000名医疗补助的受益人患有丙肝，如果所有这些受益者都在某一年内接受治疗，则绝对会超过预算。但如果20年中，每年只有5％接受治疗，那么有可能加以控制。但是“既然没有人知道会发生什么，那么确保细水长流的唯一方法，就是限制谁可以得到治疗。Netflix/订阅模式将一些不确定性排除在等式之外，并允许州政府专注于鼓励治疗。” 在对这一计划表示赞同的同时，也有药品定价方面的专家提出警告。 匹兹堡大学药物政策与处方中心(Center for Drug Policy and Prescribing)主任Walid Gellad博士表示，有必要重新思考各州如何负担处方药的费用。去年，尽管花费了3000万美元，但只有不到3%的受感染的医疗补助受益人接受了治疗，在很多层面上，这样的政策是失败的。 这是一个关键的公共卫生问题，由于试图跳出传统框架来改善公共卫生而受到赞扬。这是一个经过深思熟虑和详细说明的计划，值得考虑。该计划包括关于扩大医疗保健提供方治疗容量的讨论，这非常重要，因为如果没有训练有素的处方医生，扩大药物可及性的想法只会放空炮。 然而，Gellad也指出，尽管治愈率高，但对于管理那些由于耐药性或共病而治疗无效的患者，该项目仍面临挑战。他还指出，治疗更多患者的辅助成本，包括实验室检测，需要在短期内加以考虑，但似乎并未计入总成本中。 作者：识林-Kapok 参考材料 |
