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出自识林

2023-02-19

澳大利亚航空公司飞机半道返航，只是因为起飞前文书工作未了

去年12月18日，美国联合航空公司（联航）的一架大型波音777飞机，从夏威夷岛起飞1分多钟后突然下跌，仅10秒就从海面670米跌到236米。按此速度，再有5秒钟就要坠海了。好在驾驶员及时找到了解救办法，避免了一场空难。整个险情前后持续了45秒钟，无乘客受伤。险情过后，飞机继续原定航线，按预定时间，4小时后抵达旧金山机场。

今年1月23日，澳大利亚澳洲航空公司（澳航）的一架中型波音737飞机，从澳大利亚南部城市阿德莱德飞往西部城市珀斯，航程3小时20分钟。在飞行了近一半航程后，因发现起飞前的文书工作（paper work）未了，飞机掉头返航。降落到出发地，完成文书工作后起飞，在地上总共用了40分钟。飞机到达珀斯的时间，比预定时间晚了近4小时。

先从GMP的角度，分析一下这两起事件，看能否有所启发

GMP的核心之一是按规程行事。规程之一是发现偏差后，应暂停生产，开展偏差调查。只有在确定偏差原因并有妥善解决方法后，方可恢复生产。联航的驾驶员在短短的45秒钟内，发现问题，解决问题，并决定按原航线继续飞行。是不是有点太快了？毕竟这只是驾驶员“自认为”而非“确认”找到了导致飞机骤降的原因。据美国《纽约邮报》本周二报道，航空安全专家、美国Embry-Riddle航空大学的Anthony Brickhouse教授觉得做出继续飞行的决定非常令人担心，他认为飞机应掉头回降到夏威夷岛，检查确认飞机是否完好后再说。

联航飞机骤降事故仍在调查中，尚未有正式的调查结果。但有专家在媒体上表示，问题可能出于自动驾驶的目标高度设定。通常起飞时，飞机是手动驾驶的。待起飞阶段完成后，驾驶员就启动自动驾驶。若目标高度设为1万米，自动驾驶就将飞机驶入1万米的高空。若是目标高度设为0，就将飞机飞向海平面。目标高度设定上出问题，最可能的是驾驶员疏忽，也就是未按规程行事。

GMP的另一核心是重视操作记录（也就是文书工作），以至于认为没有记录，就等于没有操作。澳航在航程近半时，发现起飞前的文书工作未了。也就是说，严格讲来，航班的启动就是违规的。纠正违规的办法很简单，就是完成文书工作。而这正是澳航所做的。也许有人会问，为何不发个电子版给驾驶员，在飞机上完成文书工作，不就行了，何必费此周折，耽误了所有乘客的行程？！

对此问题，可有如下两种考虑。一是这要看澳航的规程是如何定的。若是规程上允许用电子版补做，自然好。二是设想你是澳航安全负责人，你会允许这样的规程存在吗？起飞前的文书工作可起飞后在驾驶舱补做？那起飞前的安全准备工作，不是形同虚设了吗？飞机升空了，再发现和解决问题？这不就像将药注射到患者血液里后再核实患者姓名（文书工作）吗？顺便说一下，30年前，在北京一家三甲医院的急诊室里，这样的事就发生在笔者身上。

再从公关的角度，来分析一下这两起事件，看能有什么启发

联航事件发生在去年12月，但公司一直秘而不宣，直到一周前的今天，在航空数据收集和分析公司（The Air Current）公布此事件后，才被迫承认，还高调称飞行安全是公司最高的优先级。公司发言人还说驾驶员正在接受培训（想必是按规行事的培训，也即SOP培训）。听起来多么熟悉的说法啊！试问读者，你有过多少将偏差的原因归罪于员工培训不够，而不深究管理体系本身问题的经历？

反观澳航的做法，事发当晚，澳航发言人就告知澳大利亚广播电台，飞机返航不是因为任何技术问题，而是因为未完成起飞前的文书工作。四天后，澳航总裁Andrew David发表声明说：‘飞机返航或改行，通常是为了谨慎行事。大家可以放心，乘飞机是有安全保障的。保障的做法之一是：一旦发现啥事没做好，就会采取保守的做法而不是勇往直前（pressing on）’。

作为乘客，看到上述两个航空公司的表现，若是票价相似，航班时差不大，你会选哪家？

作为患者，若是两家药企按规行事的做法和说法如上，同样的药，药价相似，你会用哪家的？

善有善果

据英国Skytrax公司依据乘客的投票，做出的2022年度全球航空公司排名，澳航排名第5（前4名分别是卡塔尔航空，新加坡航空，阿联酋航空，全日空）。联航排第60名。

作者：榆木疙瘩

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