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出自识林

2024-06-23

对所犯错误具体、深入的记录及生动的讲述，是避免未来犯错的有效做法

6月8日，美国《新英格兰杂志》刊登了一篇题为“有罪（Guilty）”的议论性文章，详述了其初始行医时，因所受培训不够，诊断上有误，导致有罪的强奸犯，被法院判为无罪。作者Monique Tello医学博士，是哈佛大学附属医院的医师，同时还是位作家。

引起笔者注意的是文末的一些话：“临床医学仍然主要是师从榜样，且仍然存在着一些隐形的负面影响，如“榜样的行为或言语与该职业所倡导的价值观不符”。我担心实习医生们仍然受到行医文化中陈旧、有害习俗的影响，这些习俗要求自主，不鼓励寻求帮助。我相信，分享和反思大家的培训经历可以是改变不良习俗过程的一部分”。

药业何尝不是如此呢？践行GMP，新员工往往是跟着老员工学。但在现实工作中，缺乏GMP操守的老员工并不少见。员工们不知犯过多少重复性的错误。若是这些错误都被如实、细致和深入地记录，并不断地以生动的方式，讲给新员工听，该多好。

实施GMP所遵守的标准操作规程（SOP）讲的是如何正确地操作。员工在学习和执行SOP时，若是了解不这样做会带来什么样的严重后果，也就是了解以前犯过的错误及其危害，那理解就容易深刻，执行起来也就容易上心。

昨天，听一位人工智能大模型的专家讲，训练大模型，不应都用正面的语料，最好是正面和反面的都有，例如70%正面，30%反面，不仅让大模型知道什么是对的，还要让其知道什么是错的。

这篇《新英格兰杂志》的文章，虽然讲的是行医和法律官司，似乎与药品生产质量管理无关，但其记录错误案件的细致和深入程度，相关语境的介绍，及栩栩如生的讲述方式，是值得借鉴的。现将文章摘译成中文如下，供欣赏。

书记员站在我面前。“你是否发誓我说的是真话、全是真话、且只有真话”？

我努力保持镇定，回答道：“我愿意”。

法庭给人一种阳刚气的感觉，油漆的桃花心木镶板和高挂在法庭上的美国国旗。法官坐在我左边，陪审团就坐在他后面，律师的办公桌在前面。我了解检察官；她告诉过我会发生什么。

接下来是辩护律师，旁边是被告。

肇事者就是他。严格讲来，在被证明有罪之前，他是无辜的。但我曾治疗过受害者，我相信她。我和肇事者的目光相遇；他的脸上充满自信。我移开视线；我感到恶心。

检察官微笑着走上前，“Tello医生，你是一名实习医生，对吗”？

我点点头，“是的。”

“你看上去像是值了一夜班，对吗”？我穿着 24 小时轮班前穿的宽松工作服，卷曲的头发扎成马尾辫。

“是的，我在儿科重症监护室值班”。值班很糟糕，早上的查房没完没了。我一下班就向法院赶，差点迟到。

检察官：“谢谢你，Tello医生，熬夜不眠还来这里。我们感谢你的努力”。她停顿了一下。“作为培训的一部分，你还在不同的医院轮岗，包括地区医院。你于 1999 年 8 月 30 日在那里工作，对吗”？

“是的，没错”。我惊恐地意识到，我必须描述肇事者的所作所为，而他的眼睛却把我灼得生疼。

“Tello医生，你在1999 年 8 月 30 日晚上治疗了申诉人。你能描述一下当时的情形吗”？

我深吸一口气，开始作证，视线越过肇事者的阴暗目光，直到他变成前景中毫无意义的模糊身影。

我回忆说，急诊室传呼说，有一宗涉及一名青春期前女孩的儿童强奸案。“距离性侵案发生已经过去了近一周，所以我们不能使用强奸工具包”，一位医生告诉我。“她不需要住院，但需要接受问询和检查”。这时，他换了一种更亲切的语气：“我是一名在这里兼职的成人专科医生，对孩子不太了解。我还担心男医生可能会进一步伤害病人。因此，我把此事的处理推给儿科”。

当时医院里的儿科只有实习医生：我和来自地区医院自己的小型培训项目毕业班的一位医学生。我给后者打了传呼，他解释说，既然必须有人负责分娩和普通儿科 -- 而我们俩是医院里仅有的两名有资格这样做的医生 -- 那么我们就应该分头行动。所以，我只能靠自己了。

但他给了我一些建议：“只要好好采访，仔细检查病人，把一切都记录下来就行了”。我没有任何强奸评估的临床经验。但我没有反驳，也没有考虑过咨询主治医生。医院里有一位儿科医生表面上在指导我们，但我的培训已经让我学到了很多重要的教训。我只需要听一次这些话：“你以为你是谁，打电话给主治医生？不要越级”！和“这可以等到早上！你不需要叫醒我”，以及“你希望有人用勺子喂你信息吗？自己查吧，自己搞清楚”。

因此，我按照上级的指示行事，就像一个好士兵服从命令一样：别无它言， 100％ 致力于执行任务。

我知道我需要更多的信息。那时医院的电脑还没有搜索引擎。护士站里有一堆教科书。我翻阅了 Zitelli 和 Davis 的《儿科体格诊断图谱》，在急诊室的喧嚣中，我读完了关于虐待儿童的整章内容，包括如何采访和检查患者以及如何记录性虐待。

我找到了同意陪我一起去的护士，我们轻轻敲了敲检查室的门。母女俩挤在一个角落里。我以轻松的闲聊开始，询问学校和电视节目的情况。女孩看起来并不害怕。她有时会害羞地笑。当我问一些难题时，她的声音就变得低沉。她平静地告诉我发生了什么，以及肇事者如何告诉她要保密。

我解释说我会快速检查一下受伤的部位，确保一切正常。在她母亲和护士的安慰下，我做了一次外部检查。我没有大声说出来，但我知道我看到的情况不正常。

后来，我拿了一沓纸，坐在护士站的一角，花了几个小时写了一份长达七页的记录，包括一张我所见景象的图。我把它归档到病历中，往脸上泼了点水，然后上楼去查房。

这就是我对这次遭遇的证言的结束。

8 个月后，我接到了市中心医院的传呼。是检察官打来的。“你的笔记非常详细，非常有用”，她开始说道。“但是，那次面谈和检查时，有没有更资深的医生在场”？当我说只有我和护士时，她叹了口气。“请理解，辩方会强调你缺乏经验。他们的工作就是诋毁你的证词。不要太在意”。

我坐在证人座位上。辩护律师大步走上前来。“那么，Tello医生，在你参与此案时，你当医生多久了”？

我的胃一阵翻滚。“两个月”。

“Tello医生”，他继续问，“你处理过多少起强奸案”？

我犹豫了一下。“嗯，我的实习期是 7 月开始的……”。我停顿了一下。“所以我还没有处理过任何此类案件”。

“所以没有？零”？他向陪审团投去难以置信的目光。

“没有”。我承认。

这样的质问一直持续着，直到我的信誉被摧毁。

几天后，检察官打电话告诉我，被告因证据不足被判无罪。“你做了你能做的”，她安慰我。

但我一直心存愧疚。

二十多年后，很多事情已经改变，但有些事情没有改变。当我与儿童虐待儿科专家、耶鲁大学名誉教授John Leventhal一起回顾此案时，我欣慰地得知，现在有可靠的系统和资源来评估性侵犯和虐待的儿童受害者。大多数州都有适当的医学评估和法医证据收集指南，一些州有儿童性侵犯护士检查员计划，提供训练有素的护士做评估。全国有近 900 个儿童权益中心帮助为这些儿童及其家人提供护理，并雇用训练有素的采访员，他们使用开放式问题直接从儿童那里了解发生在他们身上的事情；这些采访通常会录像。自 2009 年以来，美国儿科委员会已批准设立儿童虐待儿科专业，目前约有 350 名儿科医生在该专业上活跃，为儿童性虐待诊所配备人员、在医院提供咨询并提供护理建议。

但住院医师培训的基本结构与以往基本相同：从工作经验中学习。临床医学仍然主要是师从榜样，且仍然存在着一些隐形的负面影响，如“榜样的行为或言语与该职业所倡导的价值观不一致”，是一个持续存在的现实。我担心实习生们仍然受到行医文化中陈旧、有害习俗的影响，这些习俗要求自主，不鼓励寻求帮助。然而，我很高兴看到人们开始关注、研究和消除这些负面影响。我相信，分享和反思大家的培训经历可以成为积极改变习俗过程的一部分，对医生和我们最脆弱的患者来说都是如此。

作者：榆木疙瘩

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