一次不同寻常的FDA咨询委员会会议
出自识林
一次不同寻常的FDA咨询委员会会议
笔记 2019-01-03 【编者按】就新药审批、适应症扩展和安全性问题召开的美国FDA咨询委员会会议（Advisory Committee Meeting），是药品生命周期中最重要的日子之一。今年可谓是咨询委员会制度的多事之年，7月间，美国Science杂志载文揭露FDA聘请存在利益冲突的咨询委员会成员。年近岁末，讨论纳洛酮同时处方的咨询委员会会议议题范围，突破了一直以来的界限，带来新的话题。 近年来，FDA针对阿片类药品的工作，已经将咨询委员会推入不同寻常的领域。12月17-18日召开的讨论可能的标签变更，建议同时处方过量吗啡受体拮抗剂纳洛酮的FDA麻醉与镇痛药品与药物安全和风险管理咨询委员会联席会议，远超出咨询委员会的传统界限。对于咨询委员会来讲，可能成为FDA药品评审中心独有的最不寻常和最具“创造性”的一次。 这次会议的正式讨论话题涉及FDA是否应该考虑修改阿片类止痛药的标签，推荐同时处方过量使用拮抗剂纳洛酮，这样的讨论本身并不常见，但还是完全处于咨询委员会讨价还价的范围内。尽管这样的讨论，并没有专注于具体的待决申请的“常规”议程项目，在FDA对解决阿片类药物滥用束手无策的背景下，把这些棘手的议题带到关注阿片类药物的咨询委员会，并不出乎预料。但在其它方面，这样的咨询委员会开了先河。 FDA的会前简报文件就显示出明显的偏离，毫不掩饰地从经济角度明确阐述审议内容——纳洛酮的成本与更广泛地获得过量治疗的益处之间权衡。 FDA在一份备忘录中表示，理想情况下，对于所有服用阿片类药物的患者，在服用过量患者或其他家庭成员意外接触阿片类药物时，均可使用纳洛酮。不幸的是，医疗保健资源有限，获批用于社区的纳洛酮药品的零售价可能很高（含有2个单位的药品包装，售价高达4,000美元）。 尽管咨询委员会经常被要求就是否批准年销售额有潜力达到或超过10万美元的重磅炸弹式药物发表意见，但几乎从未明确讨论过商业影响。每当出现这样跑题的情况时，FDA官员通常会干预，提醒专家组需要讨论的是临床风险和获益，不涉及定价或经济影响。 这一次的情况却大相径庭，FDA本身几乎完全根据市场的潜在规模来界定讨论，明确询问咨询委员会允许申请人攫取多少是合理的。“对于一些患者群体，尤其是在几乎没有仿制药竞争的情况下，从销售收入上讲，实施同时处方可以使得纳洛酮成为销售额最大的药品，”FDA告诉咨询委员会。目前年销售额排名第一的是艾伯维公司的Humira，2017年的销售收入为169亿美元。 这次不同寻常的咨询委员会会议，还包括FDA认可的9位嘉宾发言人，以及在超过两小时的公开听证会期间16位发言人，数量之多，前所未有。如此庞大发言者阵容，使得这次咨询委员会更像是一次教育会议或研讨会。 负责卫生事务的卫生与人类服务部助理部长Brett Giroir也被列入咨询委员会名单，使得这次咨询委员会会议更像是一个卫生部的研讨会，非比寻常。 发言和公开听证意见的范围，远超咨询委员会明确议程的范围，涉及的议题包括：要求FDA依据自己的权限启动纳洛酮的非处方药转换；批准“非处方”纳洛酮的可能性；更新处方指南（不是标签变更）；建立全美纳洛酮储备；援引公共卫生应急授权，暂停纳洛酮制药商的专利权。 公平地说，咨询委员会习惯沉浸于在这类讨论中，尤其是在有演讲嘉宾或公开听证会的强烈论据的情况下。但每逢这样的情况，FDA通常会介入，提醒重新回到讨论手头的监管问题上。但是这一次，FDA不仅没有打断这些议论，反而积极鼓励讨论，还承诺将收集所有建议，转达给相应机构。 非同寻常地鼓励公开、广泛的讨论上述议题，使得FDA的作用不只是限于标签变更，而是更多地通过咨询委员会收集临床界的语气和基调，传达给对阿片类药物滥用做出回应的其它政府机构。事实上，这次咨询委员会会议之后的第一个直接步骤，是由Giroir宣布的疾控中心同时处方的最新建议。 此先河一开，咨询委员会在下次开会审查常规的新药申请或是其它事宜时，如何（或是否）重新拿捏或适应咨询委员会讨论的更为典型的界限。 在某种程度上，相关小组在审查新的阿片类药品方面，已经远远超出了常规范围，包括现在明确的FDA将考虑超出“预期用途”人群风险，以及用于潜在的成瘾性治疗的政策。FDA可能很难排除对滥用威慑药品的成本/准入障碍等问题的考虑——或者要求无论配方属性如何，暂停批准任何新的阿片类药品。 12月17日至18日的咨询委员会会议，用虎头蛇尾的方式结束。在讨论了同时处方建议的所有利弊和许多值得考虑的非监管选项之后，专家组在最终投票中分成了势均力敌的两派，12名成员投票赞成应该更新标签，11名成员投票反对。 在经历了如此戏剧性的偏离常规之后，结果却是“安慰性”的：FDA咨询委员会并没有就棘手问题给FDA一个明确回答，传统依旧。 根据1972年联邦咨询委员会法（FACA）实施的咨询委员会制度，有益于规避官僚主义、收集意见，向决策机构提供有益建议，以其灵活、低成本的途径，有助于改善行政部门不专业和陈腐的知识贮备。为监管体系提供必需的专业能力和关键知识，减轻监管受到政治需求影响的压力。咨询委员会制度成为决策者做出技术性决策时不可或缺的助手,享有第五部门的美誉。咨询委员会会议向公众开放，可以亲自或通过网络直播(webcast)参加，表面上不失为药品审评监管机制中的一股清流，对参与公司、竞争对手、利益攸关方、监管机构极具价值。咨询委员会制度本身，绕不开科学信誉（credibility of science）的话题。在咨询委员会的多事之年行将结束之际，促使大家思考，是否该爱惜这一制度的羽毛？ 作者：识林-Kapok 参考资料 |