首页 > 资讯 > 德国评价机构比较三种脊髓性肌萎缩症治疗药的获益情况

出自识林

2021-09-04

德国卫生技术评估机构 — 医疗质量与效率研究所（IQWiG）发现，与渤健（Biogen）的 Spinraza 相比，诺华的基因疗法 Zolgensma 在治疗脊髓性肌萎缩方面没有额外的获益，而罗氏的 Evrysdi 在一个患者组中提供了少许获益。

IQWiG 对用于治疗一种罕见渐进性疾病的脊髓性肌萎缩症（SMA）的三种药物：罗氏的 Evrysdi（risdiplam）和诺华的基因疗法 Zolgensma（onasemnogene abeparvovec）以及渤健的 Spinraza（nusinersen）分别进行了效益评估。根据 IQWiG 的说法，Evrysdi 是一种口服的疾病改善疗法，为 1 型 SMA 提供了一些无法量化的比 Spinraza 更多的获益，但没有证明 Zolgensma 比 Spinraza 对任何类型的 SMA 有额外的获益。

IQWiG 指出，由于缺乏比较数据，因此很难理解在不同的情况下这三种产品中可能哪一种是合适的。IQWiG 药物评估部门负责人 Thomas Kaiser 表示，“好消息是，针对这种严重疾病的三种药物在短时间内上市，但目前可用的数据还不够，即使针对 1 型 SMA 数据也不够。 ”

他表示，不同研究中人群之间的差异使得间接比较变得更加困难。“有时呼吸系统已受到严重影响的儿童也被包括在内，有时则没有。并且没有一种新药与 Spinraza 进行过比较研究。这使得医生和父母难以为这些非常年轻的患者选择合适的治疗方法。”

IQWiG 的评价是根据《药品市场改革法案》（AMNOG）进行获益评价的一部分，该过程将新药的获益与德国市场上已有疗法提供的获益进行比较。对于在德国上市销售产品的企业来说，这是一个重要的过程，因为产品获得的评级会影响企业在法定 12 个月的自由定价后可以收取的最终价格。

在德国销售额低于 5000 万欧元的的孤儿药免于全面评价，并经过一个不需要比较数据所的简化流程，自动授予一定程度的额外获益。IQWiG 进行初步评价，但负责定价和报销的委员会 G-BA 在与医疗保险公司开始价格谈判之前就药物的额外获益做出最终决定。Zolgensma 的全面评价是在该基因疗法药物在去年销售超过 5000 万欧元的门槛之后进行的。

Zolgensma

Zolgensma 的目标是疾病的根本原因，一种经过修饰的病毒将完整的 SM1 基因传递到细胞核。在 1 型和 2 型 SMA 以及出现症状前的婴儿中为 Zolgensma 选择的比较物是 Spinraza。对于 3 型 SMA，比较对象是医生在 Spinraza 和最佳支持性治疗之间的选择。根据 IQWiG，四组中有三组没有合适的数据可用。

IQWiG 指出了数据的一些问题。例如，对于 1 型 SMA 儿童，制药商比较了 Zolgensma 和 Spinraza 研究的各个组。“只有当研究人群足够相似时，这种比较才可以解释。而这里的情况并不相似。”

IQWiG 解释指出，与 Spinraza 研究中的儿童接受第一剂治疗时相比，接受 Zolgensma 治疗的儿童“明显更年轻”。 IQWiG 表示，越早开始治疗效果越好。此外，通气和呼吸系统症状的纳入和排除标准因研究而异。与接受 Zolgensma 治疗的儿童相比，接受 Spinraza 治疗的儿童预后较差。

但是，诺华认为其在提交给 IQWiG 的研究中包含的研究“足够相似，可以评估 Zolgensma 相对于 nusinersen 的额外获益。”

诺华表示，在设计 Zolgensma 的临床试验计划时，没有可用的 SMA 疾病改善疗法。 “因此，单臂研究被认为是合适的。由于 IQWiG 决定评价 Zolgensma 相对于 nusinersen 的额外获益，因此只能通过间接治疗比较来进行此类评价。”

诺华继续表示，Zolgensma 已在症状前和症状性 SMA 中显示出显著且具有临床意义的治疗获益。 “这包括延长无事件生存期和实现疾病自然史中未见的运动里程碑，迄今为止，在给药后持续了五年以上。

诺华指出，正在收集真实世界证据以支持该药物在临床实践中的使用。去年，该产品成为第一个受到新立法影响的产品，该立法将允许 G-BA 强制销售孤儿药或有条件批准的药物的公司收集真实世界的证据以弥补任何证据差距。数据将包括通过三项研究收集的 Zolgensma 或 Spinraza 治疗的症状前和症状性 SMA 儿童：RESTORE、 SMART 研究和长期随访研究 LT001 和 LT002。【德国新数据收集法规开始实施，上市后证据生成将影响定价 2020/08/20】诺华表示，期待在这个“创新项目”上进行合作，并期待与卫生当局和付款人持续对话，以允许患者获得像 Zolgensma 这样的变革性治疗。

Evrysdi

对于患有 1 型 SMA 的儿童，与 Spinraza 相比，Evrysdi 有一些不可量化的额外获益。 IQWiG 表示，这主要是因为 Evrysdi 是一种可溶性粉剂，每天口服一次，而 Spinraza 是注射到椎管内的。这意味着 Evrysdi 治疗“消除”了重复注射到椎管内的风险。

罗氏表示，其已经预料到 IQWiG 对 2 型 SMA 的结论，并指出 Pivotal SUNFISH 研究表明 Evrysdi 在 2 型和 3 型患者中显示出优于最佳支持治疗的临床相关获益。“由于 risdiplam（SUNFISH）和 Nusinersen（CHERISH）研究中包括的患者的不同特征，与 nusinersen 的间接比较是不可行的 — SUNFISH 人群明显年龄较大且疾病状况更严重。因此，对于 2 型或 3 型 SMA 患者，没有合适的数据可以获得额外的获益。”

同时，对于 3 型 SMA，罗氏表示，在提交申报文件后，IQWiG 将适当的比较疗法从最佳支持治疗改为根据医生的指示进行治疗，可选择 nusinersen 或最佳支持治疗。罗氏指出，“由于 SUNFISH 仅将 risdiplam 与最佳支持性护理进行比较，因此 IQWiG 由于方法学原因没有认识到额外的获益。”在针对 3 型 SMA 患者的 SUNFISH 试验中，risdiplam 比最佳支持治疗具有临床相关的获益。

与 Spinraza 或根据医生选择的最佳支持治疗或 Spinraza 的治疗相比，IQWiG 也没有发现症状前患者有任何额外的获益，因为没有合适的数据可用。

然而，罗氏表示仍在招募的 RAINBOWFISH 研究，该研究正在评估接受该药物治疗的症状前患者。 罗氏指出，最近公布的初步数据显示，在接受 Evrysdi 治疗至少 12 个月的五个婴儿中，所有婴儿都实现了无支撑的坐、滚动和爬行。

罗氏正在准备一份书面声明，以回应 IQWiG 的评价并准备于 9 月初举行口头听证会，该公司将努力加强其立场，即 Evrysdi 与 对于 1 型和 2 型 SMA 患者的 Spinraza 治疗以及对于 3 型 SMA 患者的最佳支持治疗相比显示出额外的获益，它在临床实践中对治疗所有 SMA 患者具有很高的价值。

罗氏表示，完全支持 AMNOG 流程，以确保医药产品为医疗保健系统增加价值。然而，“与此同时（一般来说），我们欢迎一个对其他形式的真实世界证据更加开放的过程。”

与此同时，诺华表示，一次性基因疗法的引入需要重新思考如何定义治疗的价值，以及医疗保健系统如何管理超罕见疾病患者的诊断、治疗、护理和相关费用。诺华表示，与现代药物相比，基因疗法可能会通过一次性给药取代慢性治疗，从而减轻患者和医疗保健系统的经济负担。然而，尽管有这些优势，如何对这些新疗法进行支付仍然是一个挑战。

“许多医疗保健系统还没有建立支付一次性治疗所需的基础设施，这些治疗可能会带来终身获益，因此已经开发了新的支付模式，例如可以将成本分摊多年的年金或允许按性能付费的方法可以选择在几年内分期付款，如果治疗不成功，可以退还付款。”

作者：识林-蓝杉
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