首页 > 资讯 > 美国医院联盟的带量采购：天才计划还是理想主义？（下）

出自识林

2018-11-06

上回说到，Civica模式听起来是个聪明完美的计划。需求端，有大型连锁医院的长期带量承诺，不用对任何人做销售广告；供应端，有不逐利的非营利组织，设置公平透明的价格承诺不变，提供可靠稳定的货源；机构本身，有多年质量管理经验的新药公司高管免费出任CEO，有持续资助的慈善金主。然而Civica是否能切实解决问题，效果还有待事实来检验，在时间证明是否Civica能缓解短缺和涨价之前，我们对这个模式本身也有一些自己的思考。

解决短缺就是提供产品这么简单？

是的。但提供产品本身并不简单。要了解新模式能否解决老问题，首先要了解老问题为什么是老问题。 有一些短缺是不可控的，例如百特在波多黎各的大输液和肠外营养工厂今年夏天的两次台风中被毁，市场上70%的相关产品因此断货。但是更多的短缺并非是由于自然灾害，而是更为复杂的技术和社会经济问题。短缺问题不可能三言两语道明，但企业停止生产某些产品的原因远不仅仅是需求和价格。

图1 FDA分析短缺主要原因是制剂厂质量问题¹

如果我们仔细看短缺名单² ，发现几乎没有固体口服制剂短缺，有短缺的品种也能很快恢复供应。主要的短缺是在医院用药的无菌制剂，主要是精麻毒放、抗生素、激素等品种，而几乎90%都是已获批10年甚至20年的老品种。FDA虽然声称他们一直在研究短缺的最根本原因未果³ ，但根据拥有45年仿制药经验的Boehm博士介绍，对于这些老产品的短缺或中断生产（Discontinued）的原因大致有三类：

• 多种原因放弃生产。
  • 产能有限，只能留下利润最高的产品。无菌制剂，尤其是注射剂，扩产能的要求相当复杂，更换生产场地几乎要将所有初始化工作重做一遍，并获得FDA的批准。这样耗时费力还影响出货的决定，除非市场价格极为可观，通常的企业不会冒险一试。那么最保险的扩产能方法，就是停止生产一些利润低而且麻烦多的品种
  • 老产品要跟上新要求难上加难。大部分10-15年批准的产品都不是按照当今的监管和技术要求开发生产的，要继续维持生产，需要花比竞争对手更多的金钱和时间来满足最新监管要求，从而失去竞争优势
  • 市场份额小但产品本身不稳定，不值得继续生产。这类产品虽然依然赚钱，但由于工艺研发不足，后期需要经常性的更新增补，增加研究，使得成本和监管风险都不可控。再加上大厂逐步垄断吃掉份额，逼迫企业抛弃这些品种

• 产品集中的工厂出现质量问题。这个问题在Pfizer Hospira身上尤为突出，甚至遭到了FDA的点名⁴ 。事实上，Hospira的无菌注射剂质量问题并没有因为Pfizer的收购带来的更多资金和技术支持而得到缓解。作为全美数种鸦片类止痛剂的最大量供应商，Hospira的各地工厂享有“警告信收集器”的“美誉”。而一种产品的短缺，往往会使得其替代产品也相继发生短缺

图2 短缺产品的供应商非常集中⁵

• 原料药供应不足和涨价。院用制剂常常使用的抗生素、激素、精麻毒放类产品，由于污染风险高生产环保要求紧张，大多是进口原料药。在供应链上游的印度和中国原料药厂，不论涨价还是因质量问题断供，都难以避免地传导至下游。事实上早从2012年开始，FDA已经意识到，整个供应链的前端是短缺不可忽视的因素

让我们来简单分析，Civica的医院带量定价直采 + CMO代工的MAH模式如何解决上述挑战。

Civica的集采平台有何特别之处？

首先，Civica在能承担生产商角色前，是一个集采平台。美国有诸多各州联合/地区联合/医院系统联合的集采平台(GPOs, Group Purchasing/Procurement Organizations)，同样是长期签订固定价格和固定量的采购协议。美国排名靠前的医院集采平台都有超过5,000家医院和医疗站点，采购规模大都在300亿以上。⁶ 无论从数量还是金额上都比Civica更有议价权，依然没有解决短缺和涨价，那么Civica这个集采平台和以往的集采平台有何不同？为什么它能解决其他集采平台无法解决的问题？

MAH+CMO解决质量问题？原料药涨价是最佳反打办法

可能读者会想，Civica和其他集采平台最大的不同，在于平台就是供应商本身，因此不需要应对经销商带来的议价压力，只需要作为MAH，跟CMO打交道即可。从理论层面讲确实如此，但如果我们研究实际上涨价最快的产品，会发现缺乏竞争的最大原因之一，似乎并不在制剂而在API身上。美国医院联盟的报告显示，涨价最多的前10位仿制药有8个是抗生素和激素类产品⁷ ，而这些产品的API并不在美国本土生产，往往大批量来自印度和中国。

对于只赚固定加工费的CMO来说，API成本波动通常是转交制剂厂商承担。一来，市场上的已有的高价垄断者可以通过抬高API市价来迫使CMO向Civica涨价，已经和会员单位谈好长期价格的Civica只能自己填补资金差。

为什么Civica可以把短缺产品带回而自由市场不能？

通常来说，短缺的老产品回归市场会面临三种挑战：

• 初始投资巨大时间和金钱成本
• 风险大因为价格和需求波动
• 监管壁垒高因为已经不会做了

首先投资的钱绝不是1个亿美金这么容易，即使不是从头研发，而是向原有holder购买产品文号或销售权益再技术转移到CMO公司生产贴标销售，所涉及的变更至少包括新的BE要求、场地变更两个大型PAS，还不包括工艺的变更（大概率是肯定会有改变）和方法的变更等等。一个产品一套做下来，烧掉几千万是正常水平，更不要说要做14个品种。

药品短缺状况的预估和Civica能提供的产品时间线？

虽然在机构设置中，我们看到Civica有一个短缺趋势研究委员会，但“预测”短缺这件事，恐怕还是非常有挑战的。FDA有专门的办公室监控短缺情况，学者们也纷纷研究如何能够预测和阻止短缺的发生⁸⁹ ，但似乎并没有太振奋人心的发现。据Boehm博士估算，不考虑所有重复工作的乐观估计，将断供老产品重启生产或者将已有的ANDA文号转移至CMO生产，需要的时间至少需要2-3年。而短缺的情况常常瞬息万变，尤其是在市场上仍有供应商只是供货量不足的情况下，原有厂商可以通过优先排班等提高产量。

也就是说，今天Civica认为短缺并投资/外包生产的产品，很可能半年后就已经唾手可得，2-3年后产品面世之时，已经不再短缺或者高价；又或者，今天Civica的会员医院可以轻松买到的产品，很快就有可能因为印度的原料厂被罚整改而短缺。Civica可以提前准备的，可能包括生产最常用的医院药品（例如盐/糖大输液），镇痛剂，抗生素等。但是其他用量较小的品种，几乎很难提前2-3年就估计出可能发生的短缺并加以行动。

如何定价？我们可能对于成本所知甚少

虽然Civica没有详细阐明他们的药品定价原则，但是可以推测的是，由于非营利性质，在企业常见的价值定价(Value-based pricing)和对标定价(reference pricing )可能并不适用，因为短缺药品本来就是“扭曲市场”，要么没货要么高价。非营利机构最理想定价方式只能是成本定价(cost-based pricing)。成本定价的挑战在于，即使CMO加工费率可以确定，受原料药价格波动的影响也不能完全独立于市场，更不要说技术转移成本和自主生产的初始投资。同时，价高的紧俏产品如果需求旺盛，已持有ANDA的企业也许同样会采取外包CMO的方案，而CMO不是慈善机构，是以盈利为目的的商业组织，当符合条件的CMO产能有限时，Civica如何保证稳定的外包成本？

保险公司核算？

Civica的整套体系中目前并没有讨论保险的支付问题，但这恐怕是无法回避的。不论是Medicare/Medicaid还是商业医保，无论是支付给医院总体预算（global budget）、按疾病组付费（DRG）还是按项目付费（fee-for-service），都不能避免涉及到医院用药，尤其是住院患者。如果市场上同一产品的价格有两种时，支付方（尤其是商业医保）是否会重新核算报销标准，一旦出现其他竞争者报低价抢占市场，而会员医院又不能中断合同，只能用几年前的价格和定量采购时，报销给患者的价格差由谁支付？会员医院是否会因此产生更大的财务压力？如果不能解决价格差，是否市场的竞争成本，还需要患者来承担？

以上讨论的只是几个显而易见的关键问题，除此之外，还有Civica在不和经销商合作的前提下产品分发如何操作，来自原研药厂的管理团队是否切实理解仿制药的生产/研发/质量合规问题，自建厂房后如何激励非营利组织的一线员工保证质量等问题尚未展开讨论，而这每一个问号，都有可能成为Civica天才计划的绊脚石。

Boehm博士在接受识林采访时说“试图解决短缺和涨价问题的人并非只有Civica，人们做过各种各样的尝试，有些可能只是因为不够轰动而未能曝光于媒体。非营利机构并不生活在真空中，有些问题，例如初始投资和差价补足问题可以通过慈善机构不断注资缓解，但是更多的，技术的更迭和商业世界的动态(dynamics)，可能比我们想象的力量更大”。

现在的中国也面临相似的情况，但目前来看，缺乏慈善土壤的中国似乎并不具备尝试类似非营利机构造药的条件。事实上，中生集团负责生产所有一类疫苗，已经是一种相对稳健的方式，靠市场集中供应和财政支持仍然可以让微薄的利润（甚至没有利润）足够支撑企业运营。（可还是无法解决激励不足、效率较低、质量波动等问题）。而对于需求更为多元，更为离散的仿制药来说，需要探索的路就更长了。

作者：识林-柯、识林-Pepper

参考资料
¹ Woodcock, Janet, and Marta Wosinska. "Economic and technological drivers of generic sterile injectable drug shortages." Clinical Pharmacology & Therapeutics 93.2 (2013): 170-176.
² https://www.accessdata.fda.gov/scripts/drugshortages/default.cfm
³ https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/DrugShortages/UCM610662.pdf
⁴ https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm611215.htm
⁵ Woodcock, Janet, and Marta Wosinska. "Economic and technological drivers of generic sterile injectable drug shortages." Clinical Pharmacology & Therapeutics 93.2 (2013): 170-176.
⁶ https://www.beckershospitalreview.com/hospital-management-administration/7-largest-group-purchasing-organizations-for-hospitals.html
⁷ https://www.aha.org/system/files/2018-01/aha-fah-rx-report_0.pdf
⁸ Ventola, C. Lee. "The drug shortage crisis in the United States: causes, impact, and management strategies." Pharmacy and Therapeutics 36.11 (2011): 740.
⁹ Barlas, Stephen. "FDA strategies to prevent and respond to drug shortages: finding a better way to predict and prevent company closures." Pharmacy and Therapeutics 38.5 (2013): 261.