2022 年夏天冈比亚 60 多名儿童由于急性肾损伤而死亡。随后 WHO 安排的检测证实了医生的怀疑,印度 Maiden 药业生产的四种非处方咳嗽和感冒糖浆中含有有毒的二甘醇和乙二醇污染物。WHO 于 10 月初发布产品警报并向印度药品管理总局发出紧急公报,之后印度检查员突击搜查了 Maiden 位于德里郊区的工厂,确定该公司没有按要求检测其原料药是否受到污染。
彭博社写道,“这本应是广泛调查的第一步。在印度混乱的化学品供应链中的某个地方,有人用一种更便宜、致命的化合物取代了一种用于生产糖浆的无害化合物。目前尚不清楚还有多少其他制药商在使用同样的假冒产品。事实上,在 Maiden 工厂遭到突击检查的时候,德里另一边的一家工厂已经在一年多的时间里生产含有相同有毒化合物的药。但印度当局并没有追查有毒原料的供应商并将其连根拔起,而是缩短了调查时间。”
Maiden 的创始人 Naresh Goyal 在建立自己的工厂之前一直担任销售代表和经销商,“一切都是他自己从头开始做的”。他并不介意偶尔偷工减料。Goyal 通过 Maiden 攫取财富将自己的大家庭搬进了德里最豪华的飞地之一的一栋四层别墅。而他的工厂内则是另一番景象,检查员发现记录一团糟,尤其是出口到冈比亚的糖浆的配制日期存在严重冲突。
印度对 Maiden 的调查风向很快发生转变。检查人员从工厂查获了样品,但几个月都没有公布检测结果。一名被任命调查冈比亚事件的印度高级官员开始对冈比亚官员的结论进行事后批评,并要求提供每名死亡儿童的大量医疗记录。
WHO 试图向印度药品管理总局负责人 Somani 施压,以了解化学品来源的最新情况。WHO 追踪全球不良药物小组负责人 Rutendo Kuwana 表示,监管机构快速共享信息至关重要。“如果我们追踪资金、追踪供应,我们就能知道哪些国家受到直接影响,并在事情失控之前阻止事态进一步发展。”但他的团队等了几个月才得到回应。
Somani 在 12 月向 WHO 发出了一封极具挑衅性的信,称“印度已经对 Maiden 的样品进行了检测,发现没有受到污染。”他表示,死亡事件与印度之间的任何联系都是“过早的推断”,现已被证明是错误的。他继续抱怨“国际上正在针对印度药品的质量建立一种叙事”。这“对印度医药产品在全球的形象造成了不利影响,并对医药产品供应链造成了不可弥补的损害。”
而国际上对于冈比亚事件的爆发原因认定无疑。三个独立实验室的单独检测表明,Maiden 的药物受到污染,产品一退出市场,就再未出现相关的儿童死亡病例。尤具讽刺意味的是,Somani 曾担任 WHO 劣药国际合作论坛主席三年,现在屠龙者终变成恶龙。
Somani 将检测结果视为 Maiden 的最终结论,但他的检查员并没有检测与 WHO 所检测的相同的样品(从冈比亚患儿家中收集的药瓶)而是从 Maiden 工厂获取样品,这些样品被标记为与出口冈比亚的药品来自同一批次。但要知道,检查员将搜查推迟了两天,为任何想要更换药瓶的人创造了机会。