首页 > 资讯 > 资讯公开 > Amarin标签外使用推销裁决：一石激起千层浪

出自识林

2015-08-13 识林

8月7日，美国纽约南区联邦地区法院法官Paul Engelmayer给予Amarin公司初步救援，允许这家公司“以与事实相符和非误导性的方式推销Vascepa的标签外使用。”Amarin公司起诉FDA的诉状还将持续，但按照这位法官的裁决，这家公司将即刻获准以标签外使用的方式销售Vascepa。虽然这并非法庭认为标签外销售受宪法第一修正案保护的案例，但联邦法庭以这样明确、充分肯定的方式表示标签外销售受到宪法第一修正案保护，尚属首次，在某种程度上，也给之前的裁决方式画上句号。从裁定内容看，联邦法院对Amarin起诉FDA案的裁定，使得Amarin公司和规模更大的机构内部的商业/销售团体获得短期胜利，这一裁决也会赢得美国宪法第一修正案的支持者的拥护。但是，这一裁决对药品监管和制药行业可能影响深远，不容乐观。

2012年，FDA批准Amarin公司的Vascepa在有严重(≥500mg/dL)高甘油三酯血症成年患者中作为膳食辅助减低甘油三酸酯(TG)水平。由于临床试验只证明Vascepa可降低血脂，并未证明该药品能预防冠状动脉疾病，FDA拒绝了该药品用于同时服用他汀类药品的甘油三酯水平低的患者。FDA表示，Amarin公司需要提交更多数据，显示降低甘油三酯确实能够降低相应患者中的心脏病。FDA认为，在药品销售时使用Vascepa替代使用的信息涉嫌违反《联邦食品、药品与化妆品法案》中的相关规定（FDCA § 502(a), 21 U.S.C. § 352(a)，FDCA § 502(f)(1), 21 U.S.C. § 352(f)(1)和FDCA § 505(a), 21 U.S.C. § 355(a)） 。今年5月，Amarin公司先发制人，起诉FDA阻止该公司发布标签外使用的信息违反了公司享有的言论自由权力。从表面上看，这起诉讼只涉及Amarin公司认为自己有权促销Vascera用于甘油三酯水平高的患者的治疗，但这一诉讼案从一开始就受到密切关注，判决结果如何，将会影响FDA限制所有药品的处方外促销。

标签外使用的广义定义指处方药品用于未批准适应症、用于未批准人群、未批准剂量或未批准给药剂型。 狭义定义指处方药品用于未批准适应症。依据21 CFR § 201.56(c)规定，“如果安全证据不充分或缺乏有效性的确实证据，不得隐晦地宣称或建议使用药物。” 依据U.S.C. 21 §§301-97规定，禁止生产商直接销售药品用于FDA批准的适应症之外的用途。1997年《食品与药品管理局现代化法案》（FDAMA）对禁止标签外营销创造了特例  如果制药公司提交相关权威的医学论文，就可以向医生推销标签外用途；相关规定已于2006年到期。FDA批准药品作为处方药使用之后，将通过处方药推销办公室监管，由刑事犯罪调查办公室介入调查。2009年1月，FDA公布新的行业指南，允许制药公司向临床医生等提供经过行评议的探讨已上市药品或医疗器械关于标签外用途的科学文献或医学期刊。不再要求制药公司把有关论文提交给FDA审查，而可以直接推荐给临床医师。应该注意到，FDA并不具有规范药品使用的法律授权，医生可以标签外使用方式处方药品。与流行的观点相反，在美国和其它国家标签外使用药物是合法的，包括像阿片类药物这样的受控药物。医生向患者处方标签外使用药物是合法的，而医院向处方者推销药品处方外使用是非法的 — 制药公司因为标签外使用药品促销败诉，受到巨额罚款的例子并不鲜见（参见表1）。2011年11月公布的《行业指南：对处方药品和医疗仪器标签外使用社交网络信息的回应（草案）》中，规定新兴电子媒体，例如使用Twitter发布显示产品标签外使用时安全和有效的研究，或公司鼓励使向第三方视频分享网站（如YouTube）张贴产品使用的视频，可能导致产品的标签外使用。这些行为可被认作是公司蓄意在FDA专门审批和批准之外的使用。这份指南(草案)还提出重新考虑通过患者病例做宣传的计划，避免使用Twitter和其它微博类产品来宣传未经批准的药物疗效情况；在公开场合，不管是否在网络上，对未经允许的药物的信息讨论要在相关部门的控制范围之内，最好不公开探讨，而是一对一的答复提问者的问题。

相关调研结果显示，药品处方外使用在美国并不鲜见，21%的处方药存在标签外使用。标签外使用的药品中，73%缺乏临床有效性证据，仅有27%具有强有力的科学证据。在癌症治疗药物领域，5种最常处方的化疗药物在50%的病例中存在处方外使用。 , 在标签外使用药品中，很多药品并不昂贵，但标签外使用生物药的成本通常很高。生物技术药品的使用成本通常每月超过1000美元，在标签外使用时，第三方支付通常覆盖其费用。

表1. 标签外使用药品被裁决罚款的案例

Amarin起诉FDA的这起法律官司，是基于能够获得更多信息的医生将为患者做出更好地治疗决策这一原则，法官的裁决使得Amarin公司可在适用的免责声明条件下，能够与医生和医疗行业的其它专业人士交流疗效数据和其它相关的研究结果。该法官的裁决同时要求标签外促销药品不得误导。在促销药品时，Amarin公司须向医生披露，该药品未被批准用于治疗冠心病，对死亡风险的影响也尚未确定。

来自Cahill Gordon & Reindel律所的代理Amarin公司的首席律师Floyd Abrams表示，对于药品标签外使用的促销，Engelmayer法官做出了非常重要的裁决意见，对于宪法第一修正案在这一领域的影响，意义重大。

2012年，做出这一裁决的美国第二巡回上诉法院（该法院的管辖地区包括纽约州、康涅狄格州和佛蒙特州），也曾以违法宪法第一修正案为名，在联邦政府起诉Caronia案中，推翻了对一位药品销售代表标签外销售的指控。需要注意的是，上述有关Amarin公司的裁决，仅仅是来自于联邦地区法院法官的裁决；这一裁决也仅仅是初步救援，诉讼并未结束；也仅仅是相关公司拥有证据支持希望促销的标签外使用的特例。但是，如果其他联邦法官被这些主张所说服，相关裁决将对FDA如何监管药品产生广泛影响，削弱FDA在药品监管方面的权威，将会对FDA监管获批药品的使用造成更多限制。

这一裁决也提出了做出药品未批准使用裁决者是否与事实相符的问题，引起各界担忧。事实上，并不清楚究竟由谁裁决相关陈述与事实相符、不存在误导。在Amarin公司案例中，由联邦法院做出裁决意见，是否合理？

具有嘲讽意义的是，Engelmayer法官对Amarin起诉FDA的裁决意见书送达FDA的今年8月7日，也正是享年101周岁的弗朗西斯丝凯尔西博士辞世之日。上世纪60年代，正是由于凯尔西博士的非凡贡献，将当时在欧洲用于治疗妊娠期晨吐的沙利度胺挡在美国之外，使得美国免遭祸害，也促成了FDA药品加强药品监管的革命。Engelmayer法官的裁决，极有可能会削弱药品监管机构限制制药公司宣称的药品有效性的权威，制药公司可以有诸多理由声明所生产的药品不存在欺诈，但这样的声明无法替代药品监管机构对药品有效性和安全性的全面审评。其它制药公司，有可能会仿效Amarin公司以违反宪法第一修正案知名起诉FDA。在这一方面，药品的严格监管面临逆水行舟，不进则退的窘境。

作者：识林-Kapok
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