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【周末杂谈】“RWE”与批准的药品
出自识林
2023-09-24
从对上市仿制药与原研药疗效不等的处理，看FDA的科学理性监管
过去一个月FDA做的两件事，显示了其对上市后药品监管的科学理性。
一是8月31日发布的《使用真实世界数据（RWD）和真实世界证据（RWE）支持药品和生物品监管决策的考量因素》定稿指南，首次提出，在紧急使用授权（EUA）情况下，RWE有可能被用于申请首个适应症的上市批准，而不是通常的增加适应症的批准。
二是这周一宣布，将英国公司Accord Healthcare已上市的器官移植术后用药Tacrolimus（他克莫司），胶囊剂从AB等效降级为BX等效，但仍允许销售。AB级，是说仿制药与参比制剂疗效相等，在临床上可以相互替代。BX级是说无充分的证据显示与参比制剂疗效相等，因而不支持替代参比制剂。
这两件事显示出，无论在考虑是否批准药品正式上市，还是限制已批准药品的临床使用时，若是已有真实世界的证据，FDA都可能会网开一面。为何？
药品审批的关注点在有效性和安全性。若是药品已在临床上广泛使用了，无论是在疫情紧急情况下的特许使用，还是正式批准后的使用，其有效性和安全性都已多多少少得到了验证。至于这个程度是否达到了人为制定的统计学标准，本质上讲，是量的问题，而非质的问题。到头来，统计是为临床服务的，而不是相反。上述两件事，在一定程度上，显示了FDA对此的拿捏。上周的专栏讨论的是第一件事，这周讨论第二件事。
他克莫司的原研药普乐可复（Prograf）是美国安斯泰来制药公司（Astellas Pharma）于1998年获得FDA批准上市的。Accord公司的仿制药，以普乐可复为参比制剂，是2011年获得批准的。但一年后，FDA将他克莫司归类为窄治疗窗药品，遂引起器官移植业质疑FDA此前批准的仿制药的等效性，因为窄治疗窗药品的生物等效性要求更高。
为此，FDA请第三方做了研究，结果显示Accord公司的仿制药的确不满足新的生物等效要求。具体讲，就是曲线的峰值偏高，但谷值并不偏低。峰值高可能预示药品有潜在的安全性问题，尽管尚无临床证据。谷值不低，说明药品的有效性不成问题。但按照FDA定下的疗效等效的标准，该仿制药必须从AB降级，不再可以替代原研药普乐可复。
至今，FDA批准了数十个他克莫司的仿制药，包括胶囊剂、皮肤用药和注射剂。FDA强调，此降级仅适用于Accord公司的三个规格的口服胶囊剂，但可继续销售，且不影响其它所有批准的仿制药AB等效性。这是因为尚无证据显示其它仿制药有疗效不等的问题。
常理上讲，对批准上市药品，若是医生们长期开方、大量患者们服用（作为一定意义上的“RWE”），则此药品应是相当安全有效的。毕竟谁能比医生和其治疗的患者们更知道药品的有效性和安全性问题呢？少数医生和患者也许一时不甚知之，但久而久之，就知道了。将这样的药撤市，FDA历来谨慎，不然会影响患者用药。
设想若是Accord公司用这样的数据报ANDA，FDA一定不会批准，因为药品尚未被患者服用，有效性和安全性风险大。但对于上市多年、有大量在医生处方下用药疗效稳定患者的药品，有效性和安全性的风险已大大降低了。所以，FDA就允许这样的药品继续留在市场上了。
榆木疙瘩
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