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业界对FDA的CAR-T研发指南草案的代表性反馈
出自识林
2022-07-27
3月初，FDA发布“嵌合抗原受体(CAR)T细胞治疗的研发考量”的行业指南草案 ，旨在帮助申请人开发CAR-T 细胞产品，涵盖了关于CMC 、药理学 和毒理学 以及临床研究 设计方面的建议。虽然该指南是针对CAR-T细胞产品开发提出的，但提供的大部分信息和建议也将适用于其他转基因淋巴细胞产品，例如CAR自然杀伤细胞（NK）或T细胞受体（TCR）修饰的T细胞。
这份指南草案于2022年6月13日截止意见收集，业界提交大量反馈，本文整理了代表性的机构反馈，供国内细胞治疗 企业阅读参考，思考未来监管导向。法规和反馈页面请见文末。
来自QA协会（Society of Quality Assurance）的评论
1. 草案原文13行介绍（INTRODUCTION）部分，没有区分自体和异体产品在生产方面的差异，建议添加措辞以突出两者的区别。
2. 草案原文25行“例如CAR自然杀伤(NK)细胞或T细胞受体(TCR)修饰的T细胞”，该指南是否适用于生产方式与T细胞产品相似的转基因造血干细胞这一大类产品？
3. 草案原文67、68行“结合相关产品的可用临床和临床前数据”的表述建议明确相关产品的哪些数据适用，或者提供一个产品的临床前或临床数据示例；
4. 草案原文73、74行“对于自体CAR-T 细胞，早期研究还提供了有关生产该产品需要多长时间”，需要说明的是CAR-T的生产除了制剂（把分离好的CAR-T细胞和其他成分混合在一起制成最终产品），还包括放行检测环节；
5. 草案原文121行“对于非整合载体，延迟不良事件 的预测风险较低，通常不需要长期随访。”，长期随访显示，将T细胞重新注入患者体内可能会导致患者患T细胞淋巴瘤。T细胞淋巴瘤的安全性参数可用于确定随访时间。因此建议考虑增加淋巴瘤安全因素的评估。
来自Gilead旗下Kite公司的评论
1. 草案原文154-159行“因此，评估细胞起始材料中先前给药的CAR-T细胞水平可能是合适的。此外，由于与载体 整合频率增加相关的风险，如果先前给药的CAR-T细胞可检测到，则CAR-T 细胞测试应包括评估新引入和先前给药的CAR-T细胞的最终产物中的载体拷贝数（VCN）。”
与再生医学联盟（the Alliance for Regenerative Medicine）意见一致，关于从先前接受过CAR-T细胞的患者获得的白细胞分离材料的建议，FDA是否会澄清他们对评估先前给药的CAR-T细胞的要求的期望？如果这些评估来自另一个研究性CAR-T产品，则包括载体 拷贝数在内的评估可能具有挑战性，因为CAR构建体是每家公司专有和机密的，因此申办者可能无法获得序列信息，无法在之前专门检测CAR-T细胞。我们要求FDA承认，只有当患者重新使用与先前给药相同的产品或同一公司的另一种CAR-T 产品时，才需完成此评估。
2. 草案原文412-415行“由健康供体材料制成的产品可能不能准确地代表自体CAR-T细胞的稳定性；因此，我们建议将患者材料制成的产品纳入稳定性研究。”
与再生医学联盟（the Alliance for Regenerative Medicine）意见一致，关于在稳定性 研究中使用患者衍生材料的建议，我们注意到可用的患者衍生材料是有限的，并要求FDA考虑，由于其优先考虑用在制造CAR-T产品本身，因而在稳定性研究中也许并不可用。
3. 草案原文1364-1365行“我们建议临床方案描述是否有供体和受体免疫匹配的计划，如果有，请清楚描述这种匹配的方法。”
同种异体CAR-T产品需要受体和供体之间某种程度的匹配（即HLA或KIR）。FDA能否核实任何匹配受体和供体的算法都不会被视为体外诊断，而是属于与骨髓移植进行的供体和受体匹配相同的范围？
来自梅奥诊所（Mayo Clinic）的评论
1. 草案原文94-95行“我们建议申请人评估每个结构域特异性结合其靶抗原的能力，如本指南第V.B节所述。”
虽然抗原识别域与其靶点的结合是CAR-T细胞激活所必需的，但仅结合并不足以激活CAR-T细胞（Kersh GJ Nature 1996，Xu H Mol Immunol 2020）。因此，考虑到靶标结合和T细胞激活之间的脱节，包含功能性而非结合性数据有助于更深入地了解正在评估中的CAR-T的特异性。
我们建议对指南语言进行如下澄清：“我们建议申请人 评估抗原结合域的功能和/或特异性结合其目标抗原的能力，如本指南第V.B节所述。”
2. 草案原文560-561行“必须测试载体和CAR-T细胞制剂的效力。在抗原参与后，CAR-T细胞使用多种机制杀死靶细胞。”672-675行“请注意，术语“可比性 ”并不一定意味着变更前和变更后的产品相同，而是它们高度相似，并且产品CQA 的任何差异都不会对CAR-T细胞的质量、安全性或功效产生不利影响。”
进一步澄清效价矩阵测试的可比性将有助于未来IND 审查的一致性。示例包括支持“可比性研究”以确定商业批次放行的最佳矩阵的标准。如何定义指标？这些是预先确定的，还是允许根据特定于产品的可用临床试验 数据进行调整？
如果在研究期间或研究从I期过渡到II/III期时CMC发生变化，如何定义变化前后的分析可比性？
3. 草案原文第25页“我们建议根据体重或人体体表面积（BSA）计算细胞剂量，而不是使用固定剂量。”
尽管CAR-T细胞的剂量有助于患者接触CAR-T产品，但还有多个其他因素有助于有效接触此类生物制剂 。这些包括收集时淋巴细胞的健康状况（例如，供体的年龄和之前的化疗暴露情况）、初始收集时间、运输 时间、处理时间、冷冻过程的质量、转导效率、最终CAR-T细胞的免疫表型、细胞活力解冻后、输注前局部处理的持续时间、输注前调节、体内扩增、CAR-T 耗竭率和CAR-T细胞的体内耐久性。因此，绝对细胞剂量只是决定患者有效CAR-T暴露的一个因素。
CAR-T细胞的高效制造、生产和稳定性依赖于可重复性和一致性。允许按绝对细胞数而不是按细胞/kg或细胞/m2进行给药，将使细胞处理、CAR-T生产、细胞储存和细胞递送更加一致。
目前，Tisagenlecleucel（用于成人适应症的KYMRIAH USPI）和Idecabtagene ciloleucel（ABECMA USPI）不是基于重量的。根据ABECMA USPI的说明：“体重较低的患者具有更高的扩张。由于药代动力学 细胞扩张的高度可变性，体重对ABECMA药代动力学的总体影响被认为与临床无关。”
我们建议使用以下表述：“我们建议通过CAR-T阳性细胞总数或根据体重或BSA计算细胞剂量进行给药。”
来自国际细胞与基因治疗学会（International Society for Cell & Gene Therapy）的评论
1. 草案原文870行“可使用体外和体内测试方法来评估抗原依赖性和抗原非依赖性活性，从而对这些产品特性进行全面评估和表征。”
我们建议在CAR-T细胞的临床前设计中考虑可能导致CAR-T 细胞衰竭的因素。例如，“使用体外和体内测试方法，可以对这些产品特性进行全面评估和表征，以评估抗原依赖性和抗原非依赖性活性以及可能限制CAR-T细胞治疗效果的潜在因素，例如CAR-T细胞耗尽的可能性。
2. 草案原文961-962行“CAR-T细胞具有相当大的毒性，尤其是细胞因子 962释放综合征（CRS）和神经毒性。”
我们建议提及免疫效应细胞相关神经毒性（ICAN），因为这在术语中越来越多地使用。例如，“CAR-T细胞具有相当大的毒性，尤其是细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性，也称为免疫效应细胞相关神经毒性（ICANS）。”
来自ISPE（International Society for Pharmaceutical Engineering）的评论
1. 草案原文117-121行，“建议对包含整合载体的产品进行长期随访，因为整合载体 可能会增加延迟不良事件 的风险”
请详细说明将载体整合到患者身上的未知风险以及可能对DNA产生的影响。
2. 草案原文340-343行，“我们建议人类或动物来源的成分不要来自存在潜在的病毒和/或传染性海绵状脑病(TSE)病原体污染的来源，以及对成分进行适当的外来因子测试”
请澄清TSE/BSE证明（衍生成分并非来自相关地理区域）是否是监管要求，还是必须进行TSE测试。
3. 草案原文609-690行，变更管理的部分，我们理解的是本指导文件与IND提交有关，草案中与ICH Q12及生命周期管理 相关的原则将有助于将Q12更早地嵌入到产品开发中，以便于未来进行快速生命周期变更。在开发生命周期 策略时，有必要对既定条件 和批准后变更管理 进行考量。
【注1】草案全文可登录识林查看 url
【注2】以上评论均为节选，完整版本参见网页url
作者：识林-白蜡
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