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瑞德西韦：WHO不建议用于新冠治疗，FDA授权与抗炎药联用
出自识林
瑞德西韦：WHO不建议用于新冠治疗，FDA授权与抗炎药联用
2020-11-21
世界卫生组织（WHO）于 11 月 19 日发布的一份修订指南中建议：不要使用抗病毒药瑞德西韦（Veklury，吉利德公司）治疗新冠（COVID-19）。
根据 WHO 指南制定小组表示，“无论其病情严重与否，不建议对 COVID-19 住院患者使用抗病毒瑞德西韦，因为目前尚无证据表明抗病毒药物瑞德西韦能改善生存率或对通气装置的需求。”
《英国医学杂志》（BMJ）上刊发了专家小组针对在 COVID-19 中使用药品的最新指南[1]。研究人员表示，该指南考虑了 WHO SOLIDARITY 试验（团结试验）的持续结果，试验追踪了因 COVID-19 住院治疗并接受包括瑞德西韦在内的治疗方法的患者。指南小组表示，他们的建议还“来自有 7333 名 COVID-19 住院患者参与的四项随机试验的系统性审评和网络荟萃分析的结果。”
但是，不推荐使用瑞德西韦的建议总体上是基于对研究关注结局的低确定性证据，因此专家小组澄清指出，现有证据并未明确证明瑞德西韦在治疗 COVID-19 中没有获益，但是他们找不到确实改善了结局的证据。
WHO 在宣布指南制定小组的建议时表示，“但是考虑到仍然存在重大危害的可能性，以及与瑞德西韦相关的相对高的成本和资源影响（必须静脉注射），这一建议（不使用瑞德西韦治疗 COVID-19 的建议）是合适的。”在美国，瑞德西韦对于私人保险公司一疗程为 3120 美元，对一些政府保险计划是 2340 美元。【吉利德公布瑞德西韦在美国及部分发达国家的定价 2020/06/30】
另外，WHO 研究人员表示，他们并未研究瑞德西韦在儿童中的使用情况，并且有一些数据表明瑞德西韦在非危重 COVID-19 患者中有获益。
吉利德在同一天发表的一份声明中坚决捍卫瑞德西韦的获益，并引用了 NIH 申办的试验和其它研究证明该药可以帮助患者。吉利德表示，“我们感到失望的是，在世界范围内病例急剧增加且医生正在依赖作为首个也是唯一一个获批的抗病毒治疗药 Veklury 在约 50 多个国家治疗 COVID-19 患者之时，WHO 指南似乎无视这一证据。”
FDA 授权巴瑞替尼和瑞德西韦联用治疗重症患者
与 WHO 发布反对瑞德西韦用于治疗 COVID-19 的建议的同一天，美国 FDA 新发布了礼来的抗炎药巴瑞替尼（baricitinib，商品名 Olumiant）与瑞德西韦联合使用的紧急使用授权（EUA） 。新的 EUA 允许巴瑞替尼和瑞德西韦联合使用治疗两岁或以上需要住院治疗的有补充氧气、有创机械通气或体外膜氧合（ECMO）的成人或儿童患者。
巴瑞替尼是一种 JAK 抑制剂，可以阻断一种或多种特定酶家族的活性，干扰导致发炎的途径。巴瑞替尼是经 FDA 批准的处方 口服片剂药物 ，用于治疗中度至重度活动性类风湿关节炎。
FDA 表示，该 EUA 的授权依据是一项在 COVID-19 住院患者中随机 、双盲 、安慰剂 对照的临床试验 （ACTT-2）。该试验显示，与接受安慰剂和瑞德西韦联用的患者相比，巴瑞替尼与瑞德西韦联用可缩短开始治疗后 29 天内的康复时间。
ACTT-2 试验是由美国国家过敏和传染病研究所（NIAID）开展的。这项临床试验评估了巴瑞替尼在同时接受瑞德西韦治疗的受试者中是否会影响受试者 从 COVID-19 中康复所需的时间。该试验对参与者进行了为期 29 天的随访，试验包括 1033 名中度或重度 COVID-19 患者，其中 515 名患者接受巴瑞替尼+瑞德西韦，518 名患者接受安慰剂+瑞德西韦。康复的定义是从医院出院或仍住院但不需要补充氧气并且不再需要持续的医疗救治。试验结果如下：
巴瑞替尼+瑞德西韦组从 COVID-19 康复的中位时间为 7 天，而安慰剂+瑞德西韦组为 8 天。
在第 29 天，巴瑞替尼+瑞德西韦组的患者病情恶化至死亡或通气的比率比安慰剂+瑞德西韦组低。
巴瑞替尼+瑞德西韦组比安慰剂+瑞德西韦组第 15 天临床改善的几率更高。
对于所有这些终点，均具有统计学意义。
相关背景
在 COVID-19 大流行爆发后不久，瑞德西韦就开始进入人们的视野，之前由美国国立卫生研究院（NIH）监督的一项随机双盲安慰剂对照临床试验发现，静脉注射瑞德西韦比安慰剂能更快地帮助 COVID-19 患者康复并出院。但是其它研究并未发现获益，最显著的是 WHO 的“团结试验”。“团结试验”上个月的研究结果表明，瑞德西韦和其它研究药物“似乎对 COVID-19 住院患者在总死亡率、通气和住院时间等指标方面几乎没有影响。”
吉利德对“团结试验”的结果表示了质疑，吉利德在上个月发表的一份声明中表示，“团结试验”的数据“似乎与其它试验得出的更强有力的证据不一致”，并表示该试验具有“局限性”，这意味着“不清楚是否可以从研究结果中得出结论性结果。”
“团结数据”发布一周后，FDA 批准了瑞德西韦用于治疗住院患者，FDA 在批准中没有提及“团结试验”，而是引用了 NIH 进行的研究以及其它表明瑞德西韦可以改善患者症状的研究。【FDA 正式批准瑞德西韦用于新冠治疗 2020/10/23】
许多传染病医生认为，即使瑞德西韦不是特效药，也可能对某些患者有帮助，尤其是如果可以在一些患者患病的早期使用的话。该药的设计目的是通过阻止病毒复制来起效，因此，从理论上讲，如果可以在感染发展地太严重之前减缓该过程，那么应该会产生更大影响。另外，有些医生表示，他们没有其它针对病毒本身的治疗选择，因此值得继续使用瑞德西韦。（类固醇地塞米松可以抑制某些 COVID-19 重症患者中发生的过度活跃的免疫反应，已被证明可以降低重症患者的死亡率。）
[1] Rochwerg Bram, Agoritsas Thomas, Lamontagne François, Leo Yee-Sin, Macdonald Helen, Agarwal Arnav et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19 BMJ 2020; 370 :m3379
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