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出自识林

2016-11-23

美国大选，特朗普胜出，世界更加热闹起来。这位候任总统在竞选中说了很多让人惊诧的话，各种猜测和担心泛滥。美国对世界的影响力可见一斑。生物医药和医疗器械行业倒是乐观，忽略了特朗普对药品价格的关注，憧憬于其有关放松监管的承诺，以及“改革FDA”（reform FDA）的考虑。《福布斯》和《洛杉矶时报》等报刊的一些评论纷纷反映出这样的情绪。新总统将要如何改革和影响FDA，这是个将被验证的故事。但FDA如何将各方面的影响纳入其决策的考虑范畴，则是过去、现在和未来始终在推进展开的故事。

FDA具有相对成熟的内部决策机制

FDA的决策一头连着公众健康这样的宏大主题，一头直接关系企业具体产品这样的微观利益，受到社会高度关注。如果FDA的决策随着政党的更迭而左右摇摆，像制药业这样投资周期长的行业将难以承受，理性的最优选择是努力保证FDA决策的稳定性和连续性。

正如【白宫即将易主，FDA又会怎样？ - 识林资讯 2016/11/13】一文中所说的，FDA大量关于对药品、生物制品、医疗器械以及其他产品上市前许可申请进行审评审批的日常决策权力，并非集中于FDA的高层，而是下放到比较低的层级，这有助于保障FDA决策的相对稳定性和连续性。比如药品审评和研究中心（CDER）的主任，把一般情况下的创新化合物的首次批准的权力下放两级，至新药审评办公室下属的二级办公室主任手里，从而减少惯常的政治压力。同时，笔者曾在“FDA随笔系列”《FDA科学决策的三要素》一文中分析了在决策日益分散的过程中，为了确保决策的可预测性、一致性、连贯性，FDA着力构建公开透明的决策机制，致力于将数以千计的中低层审批员分散的微观科学决策，组织整合成为和谐的宏观健康决策。具体到药品审评决策制度安排，FDA的决策目标是——在法律框架和授权范围内，在制度和程序的基础上，不断招募和培养人才，从而确保药品在其批准人群的安全性、有效性和质量可控。决策中的三个关键要素值得注意，分别是Product（产品）、People（人才）和Process（制度和程序）。

可以看到，依靠这样相对成熟的决策机制，过去几十年来美国政治的变化没有对FDA决策的连续性产生重大影响，FDA“保护和促进公众健康”的使命和科学监管的理念实现了稳定的发展。

FDA决策需要受到各种限制约束

但是，这并不意味着FDA的决策完全不受外部的影响。从理论来看，再完善的内部机制也不能保证一个组织不犯错误；FDA的决策，必须受到各种限制约束。从实践来看，只有经历了各种挑战的决策，才能为各方所接受。对FDA而言，外部的挑战和压力主要来自六个方面。

一是患者的需要。患者的临床需求未得满足，常常呼吁FDA加快对某些药物的审批，希望影响FDA的具体决策。一些绝望的患者会批评FDA坚持要求广泛的临床试验来证明药物有效性和安全性，显得“冷酷无情”和“令人费解”，患者总是强调自己可以承担风险。不过，如果认真评估，这样的批评常常显得有些无力，因为无效的药物、不安全的药物对疾病不仅无用而且有害。不能忽视的是，美国患者组织的力量越来越强大，患者代表不仅在FDA的各种专家咨询委员会中占有一席之地，患者的呼声还常常影响国会和总统的意见。FDA从理念上确实也日益重视和强调患者参与，已经在PDUFA VI 中承诺要在药物开发和决策中整合考虑患者的声音【FDA公布PDUFA VI绩效目标承诺函 - 识林资讯 2016/7/26】。但是，如何将“会哭的孩子有奶吃”与“特别的患者知识”甄别开来，并将患者意见科学地纳入具体监管决策，还有待进一步探索。

二是企业和产业的抱怨。企业很难承认自己所做工作的不足，但会常常抱怨FDA审评审批行动太慢。特别是在仿制药领域，近年来FDA承压甚多。制药行业的游说能力一贯强大，这是华盛顿的一个特色。制药业总是在寻求适合的国会议员的支持，对FDA的决策造成压力。不过，有意思的是，每个企业也许希望影响FDA的具体产品决策；但一旦作为一个群体在国会进行游说时，更多影响的是FDA的程序和法规这些抽象行政行为。

三是卫生部长的不同考虑。理论上，联邦《食品药品和化妆品法》等法律事务的法定责任是由美国卫生和公众服务部（HHS）部长承担的，HHS部长将这些权力授予FDA的局长。部长保有直接影响FDA决策的权力。但从历史来看，HHS部长直接干预FDA决策的情况少之又少。稀有的特例是，在紧急避孕药Plan B作为无年龄限制的非处方药上市许可的审批过程中，HHS部长曾否决过FDA的决策。尽管部长运用了数据来说明反对的理由，但FDA坚持认为自己作出的是科学决策，而部长作出的是政治决策。更有意思的是，此后纽约地方法院的判决推翻了部长的决定，支持了FDA的决策。这样的结果总是会让部长这样的政治任命官员对干涉FDA的具体决策感觉意兴阑珊吧。

四是总统的影响。从行政管理模式来看，美国总统可以有很多办法影响FDA。一方面，总统通过对FDA局长的任命直接影响FDA的监管思路。另一方面，总统通过已有的一整套密切监控规则制定活动的系统来实现对所有行政机关（包括FDA）的影响（具体影响方式参阅【白宫即将易主，FDA又会怎样？ - 识林资讯 2016/11/13】）。总统的施政理念会直接影响其对FDA制定的行政法规和技术指南的态度，会从制度设计上对FDA的监管决策造成影响。

五是国会的质询。“FDA随笔系列”曾在《谁来监管FDA？》一文中提到，美国国会是FDA的大BOSS。每年，FDA都要到国会申请财政拨款和收费计划，汇报监管工作，每5年都要去争取收费法案的修订通过。每年国会要对FDA开展超过30次的质询，所提问题可能与立法有关，可能与局长人选有关，也有可能与审批决策程序有关。不过，国会的影响更多是制度层面，讨论一类问题的解决，一般不会深入到具体个案产品的决策。

六是联邦法院的裁决。虽然联邦法院一贯支持FDA在科学方面的判断和诉求，但并不会忽略FDA可能的程序应用方面的瑕疵。有时候，联邦法院的决定会影响FDA的行为模式。例如，1977年联邦巡回法院一项关于非真空包装加热型烟熏白鲑鱼的FDA的法规的裁决直接改变了FDA在上个世纪六十至七十年代主要依靠制定法规（regulation）来规制企业行为的方式。又如，2015年年联邦地方法院裁决允许Amarin公司以与事实相符和非误导性的方式推销Vascepa，FDA不得不与企业探讨和解并正式讨论标签外使用交流的问题【FDA与工业界定于11月正式讨论标签外使用交流问题 - 识林资讯 2016/9/3】。联邦法院的裁决不仅影响FDA的具体行政行为（对具体企业和具体产品的决定），也对FDA的抽象行政行为（制定的法规）进行司法审查，决定生效就直接产生约束力。从某种意义来说，联邦法院就代表着高悬在FDA头上的“达摩克利斯之剑”，时时提醒FDA面对法律一定要谨言慎行、严格约束自己。

1977年那位联邦法官对FDA的批评如此直言不讳，时隔半个世纪，有关判词仍振聋发聩。法官说：“我们认为，⋯⋯FDA并未按照理性流程将那些提供了具有说服力的事实的评议意见所提出的生死攸关的问题留下来，而且完全没有回答这些问题。FDA在表述一个规则的基础时当然需要有足够的谨慎，但是不可以因向立法机构有所保留、搞愚民政策而获得特权⋯⋯部长应当规规矩矩地面对这个问题：制定一项带有特定参数标准的规则、应用于所有种类的海产品，这是否必要？……应当认识到，公众利益才是压倒一切的，即使商业的不可行性也不能阻碍公众利益的道路。然而，如果拟议的法规被认为是商业上可行的，或者如果已知商业上不可行但仍有其他考虑，那么至少管理过程应当公开。……本上诉案中，我们不是提醒FDA要允许更多来自利益群体的评议、将有关的科学数据现将公布于判决之后。我们坚持这一强制执行程序，因此，影响了非真空包装加热型烟熏白鲑鱼的法规是一项以独断专行态度制定的法规，宣布无效。” （来源：Peter Barton Hutt, Richard A. Merrill and Lewis A. Grossman. Food and Drug Law: Case and Materials. Fourth Edition. pp.44-46. Foundation Press. 2014.）

结语

在多方面、多角度的挑战和质疑下，FDA作出决策时不得不注意到：尊重科学与专业，依靠制度和程序，加强决策透明度。只有这样，才能应对和化解来自各方对其决策的压力。这对FDA和所监管的产业而言，都未必是一件坏事。从历史的角度来看，对制药行业“放松监管”和“加强监管”的争论从没有消失过，FDA的历史也并非没有摇摆过；但作为最后的决策者，美国国会和联邦法院多数时候选择与FDA站在一起。一个重要的原因是，各方面在争论之后依然选择信赖FDA的专业判断。

作者：齐麟
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