首页 > 资讯 > 人为错误：细分、管理原则及常见陷阱

出自识林

2021-06-01

我们在之前【CMO混淆污染致1500万剂新冠疫苗报废：人为错误不能怪人】一文中讨论的调查人为错误的一些注意事项，引发了读者的广泛关注。今天，我们来看看英国职业健康与安全管理局（HSE）对人为错误的分类和管理方面的一些建议。

无论培训情况如何、人员积极性如何，每个人都可能犯错误。但在工作场所，人为错误的后果可能很严重。对事故的分析表明，几乎所有事故和危害健康的物质暴露都是人为错误造成的。许多重大事故，美国德克萨斯城硝酸铵爆炸、英国 Piper Alpha 石油钻井平台事故、切尔诺贝利事件，都是由人为错误引发的。为避免事故和健康问题，公司需要强有力地管理人为错误。

挑战在于开发容错系统并从一开始预防错误的发生；为主动管理人为错误，应将人为错误作为风险评估过程的一部分加以解决，包括：

• 识别重大的潜在人为错误，
• 确定那些或多或少可能导致错误的因素（例如，糟糕的设计、分心、时间压力、工作量、士气、噪音水平和通信系统） — 绩效影响因素（PIF），
• 设计和实施控制措施，最好通过重新设计任务或设备

在事故或未遂事件后尝试总结经验教训时，这些关键主题也非常相关。还涉及到识别导致事故的人为错误以及更可能导致此类错误的因素。

人为错误类型：

人为错误不是随机的，意识到这一点尤为重要。了解错误发生的而原因以及使错误变得更糟的不同因素将有助于组织制定更有效的控制措施。人为错误主要有两种类型：错误和违规。错误是无意的行为或决定。违规是故意偏离规则或程序。（见下图）

一些错误是纰漏（slips）或疏忽（lapses），通常是“未按计划执行的操作”或非预期操作。通常发生在熟悉的任务中，包括纰漏（例如，按错按钮或读取错误的仪表）和疏忽（例如，忘记执行程序中的步骤）。这些类型的错误通常发生在训练有素的程序中，在这类程序中执行者往往不需要专注于他们正在做的事情。因而这类错误不能通过培训消除，但改进设计可以降低错误发生的可能性并提供一个更容错的系统。

其它错误是判断或决策失误（mistakes）或错误，其中“预期行为是错误的”，即，我们认为是正确的但其实是错误的做法。这类错误往往发生在人们不知道执行任务的正确方法的情况下，因为任务是新的或非预期内的，或者因为人员没有接受过恰当的培训（或者两种原因兼而有之）。通常在这种情况下，人们会依赖于类似情况下可能不正确的印象中的规则行事。基于良好程序的培训是避免这类错误的关键。

违规（不合规、权宜、捷径和变通）与上述错误不同之处在于，违规是故意但通常是出于好心的错误，故意不正确执行程序。这些违规很少是恶意的（蓄意破坏），通常是出于尽可能有效地完成工作的意图。这类问题经常发生在设备或任务设计和/或维护不当的地方。由于培训不当（即，人们没有接受过安全工作程序方面的恰当培训）导致的错误经常被误认为是违规错误。如果要采用有效的方法来避免违规行为，那么有必要了解违规行为的发生及其原因。同事压力、不可行的规则和不完整的理解都可能导致违规的发生。

有几种方法可以管理违规行为，包括设计违规行为、采取措施增加对违规行为的检测、确保规则和程序相关/实用以及解释某些规则背后的基本原理。让员工参与制定规则会增加他们的接受度。找出任何违规行为的根本原因是了解并预防违规行为的关键。

了解这些不同类型的人为错误有助于确定控制措施，但需要注意不要将情况过于简单化。在某些情况下，可能很难将错误归入单一类别。可能有多种潜在原因需要采取预防措施的组合。考虑是遗漏错误（忘记或错过关键步骤）还是行事错误（例如，做事不按顺序或使用错误的控制），并采取行动预防此类错误可能是有用的。

管理人为错误的关键原则：

• 人为错误是正常且可预测的，可被识别和管理。
• 企业应以与对安全技术问题一样严格的态度，用结构化和主动的方式减少错误。管理人为错误应是安全管理系统不可或缺的一部分。
• 设计不当的活动可能容易出现多种错误，并且可能需要多个解决方案。
• 让工人参与任务和程序的设计。
• 风险评估应确定在安全性关键任务中可能发生人为错误的位置，可能使人为错误更可能发生的绩效影响因素，以及防止错误发生所需的控制措施。
• 事故调查应设法找出发生人为错误的原因，而不是止步于“操作员错误”。

管理人为错误的常见陷阱：

在复杂系统中管理人为错误不仅仅要考虑单个操作人员的行为。但是，考虑到这种行为发生的背景，管理在预防和控制风险中发挥重要作用的人员的绩效有着明显的好处。

在评价人员在执行任务中的作用时，请注意不要：

• 将操作人员视为超人，能够在紧急情况下英勇干预。
• 假设操作人员始终在场、发现问题并立即采取适当措施。
• 假设人员将始终遵守程序。
• 当不清楚所提供的培训与事故预防或控制有何关联时，依赖受过良好培训的操作人员。
• 依赖培训来有效解决纰漏/疏忽。
• 声称操作人员积极性很高，因此不容易出现非预期错误或故意违规。
• 完全忽略人为因素，在风险评估中根本不讨论人的表现。
• 不恰当地应用技术，例如详细说明现场的每项任务，从而忽略将资源定位到最有效的地方。
• 在定量风险评估中，在没有记录的假设/数据源的情况下，提供精确的人为错误概率（通常用于表明错误概率极低）。

编译：识林-蓝杉
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