首页 > 资讯 > 非肿瘤科医生知识短板给癌症患者带来的风险： 一个免疫检查点抑制剂例子

出自识林

2024-09-20

免疫检查点抑制剂（ICIs）的批准彻底改变了癌症治疗的格局。迄今为止，FDA已经批准了13个此类药物（靶向CTLA-4, PD-1, PD-L1, 和LAG-3）用于多种单药或与细胞毒性化疗联合治疗癌症。使用ICIs可以克服肿瘤相关的免疫抑制，从而导致促炎性肿瘤微环境的形成，这种微环境可能引发过度反应，导致毒性。ICIs对T细胞功能的解除抑制可能导致免疫相关不良事件（irAEs），即使在没有自身免疫病史的患者中也是如此。随着联合疗法的使用，严重程度和发生率增加。

ICIs的相对新颖性加上医学中日益增长的专业趋势，为许多医生带来了一个独特的挑战，他们不仅对管理irAEs感到头疼，而且他们可能在最初无法可靠地将一系列症状和体征识别为潜在的irAEs。Garrett Bourne等人发文讨论了一例接受ICI治疗的肝细胞癌患者的免疫相关性结肠炎病例：

疾病表现

一位中年男性患有肝细胞癌并转移到区域淋巴结，在一家三级护理中心肿瘤科接受贝伐珠单抗（抗VEGF-A单抗）和阿替利珠单抗（抗PD-L1单抗）的系统治疗。第一次治疗大约一周后，患者联系了肿瘤科夜班呼叫中心，报告严重的腹痛和腹泻。值班的肿瘤科工作人员建议患者前往最近的急诊科；他没有在电子病历（EMR）中记录这次电话通话，也没有向主治肿瘤科医生传达患者的投诉。不久之后，患者前往当地急诊科，由急诊科医生评估，其主要投诉记录为“第一次化疗治疗1-2周后出现弥漫性下腹痛和每天2-3次的稀便”。

诊断错误

在急诊科的检查中，患者被发现有轻微的心动过速和中度的腹部压痛，但其他正常。腹部和盆腔的CT显示回肠壁增厚和肠周脂肪条纹，提示肠炎。除了乳酸水平升高外，血液检查并无异常。患者开始接受经验性抗生素治疗，并被收入普通内科住院。在电子病历（EMR）中记录了患者的肿瘤科医生信息，但没有尝试联系他们。夜班住院医生提到了与“化疗”相关的急性胃肠炎的担忧，患者“在1-2周前接受了第一次治疗”，但没有具体说明使用的药物。送去了包括艰难梭菌毒素检测在内的粪便研究，开始了静脉输液，并继续使用抗生素。

在住院的第三天，患者继续经历每天6-7次的恶化性爆发性腹泻。尽管粪便乳糖铁蛋白检测呈阳性，但鉴于艰难梭菌毒素检测/PCR和粪便培养均为阴性，患者开始使用按需使用的苯乙哌啶/阿托品和静脉(IV)阿片类止痛药来缓解持续的腹痛。在临床状况没有任何改善的情况下，并且在患者配偶的反复请求下，入院团队联系了主治肿瘤科医生，后者安排立即将患者转入三级护理中心。主治肿瘤科医生还推荐在转院前使用一次剂量的甲泼尼龙静脉注射，因为担心阿替利珠单抗引起的2-3级免疫介导性结肠炎。

iAE处理

在三级护理中心，患者接受了肿瘤科和胃肠病专科团队的评估，并继续使用甲泼尼龙静脉注射。在接下来的三天里，患者的排便频率和腹痛有所减轻。由于静脉通路的问题，患者在转移后的第4天转为口服泼尼松1 mg/kg。鉴于患者对类固醇的临床改善，立即进行内镜评估被推迟。在出院当天，患者的腹泻减少到每天3次排便，腹痛几乎完全缓解。在门诊环境中，随着临床情况的持续改善，泼尼松在4周内逐渐减量。患者完全康复并恢复了他的癌症治疗。

这个案例中，有2个主要错误：

• 第一个诊断错误的是没有将化疗引起的腹泻包括在最初的鉴别诊断中，而是假设了与化疗引起的免疫抑制相关的感染病因。这部分是由于评估不完整和缺失关键信息，即患者接受的具体抗肿瘤药物。

• 第二个错误是没有及时与主治肿瘤科医生联系，尽管患者配偶多次请求。在患者及家属与医生之间以及跨机构时的一致沟通对于预防碎片化护理至关重要。住院病人数量多和缺乏足够的行政支持通常是医生引用的沟通不一致和未能协调护理的原因。

在2019年的一项研究中发现近四分之一的住院实体瘤患者正在接受ICIs治疗，约23%的患者经历了irAEs。肺炎（26%）和结肠炎（17%）是最常见的并发症，需要住院治疗。免疫性结肠炎可以在ICI治疗开始后的一周到几周内的任何时间发生。由于症状的非特异性，如果未提供正确的背景信息，没有足够广泛的鉴别诊断，免疫性结肠炎的诊断将具有挑战性。当前的指南建议在临床上怀疑2级或更高级别的ICI诱导的结肠炎时立即开始使用大剂量类固醇，并在48-72小时内如果腹泻没有改善，则升级到其他免疫抑制剂。

未来考虑

赋能患者

激发患者已被证明可以改善健康结果，包括患者的体验和生活质量。患者教育是激发的先决条件，应该根据个人的专业素养进行定制。应该利用肿瘤治疗过程中的特定接触点，如知情同意过程、治疗计划讨论和输液预约，来教育患者和护理者关于癌症治疗的不良反应。教育还应该包括患者何时以及如何从医生那里寻求医疗建议。关键信息，如药物名称、危及生命的不良反应和肿瘤治疗团队的联系详情，可以通过电子设备或信息卡进行沟通。

填补非肿瘤科医生的知识缺陷

在急诊和普通内科治疗中，管理发生irAEs患者的医生通常未接受过诊断和治疗ICIs毒性的培训。例如，在一项意大利调查中，有40% 的急诊科医生没有考虑那些被转诊到急诊科的癌症患者所使用的肿瘤药物类型。同样，在一项评估医生对ICI及其相关irAEs知识的调查中，包括内科、家庭医学和急诊医学的医生和住院医，参与者对识别和管理irAEs的评分仅为15和10（满分100）。

急诊医学和医学院有责任确保其成员具备管理所有医学专业复杂患者所需的知识。这一点在肿瘤学中尤为重要，因为护理的复杂性以及新治疗方式的风险迅速增加，及时识别潜在的致命毒性至关重要。目前，已有专业学会建立相关课程，例如，ASCO制定指南，提倡早期识别免疫检查点相关毒性，并为这些患者的常见毒性的诊断和管理提供框架。

此外，肿瘤医生有责任确保他们的急诊科和内科同行能够诊断和有效分流潜在irAEs患者。

提高EHR的可利用率和之间的关联

在美国，96%的医院和80%的门诊实践现在都使用电子健康记录（EHRs）。EHR制造商、IT供应商、医疗保健提供者以及患者之间的紧密合作。通过共同努力，可以开发出更用户友好、更安全、更高效的EHR系统，从而改善患者护理和医生的工作效率。此外，政府鼓励医疗机构更便捷地与患者和其他机构共享信息，使大多数临床医生都能够使用健康信息交换平台，从而实现不同地点间的患者护理信息共享。

总之，免疫治疗药物在肿瘤学中的使用正在迅速扩大。及时有效地管理irAEs可以降低护理成本，改善患者体验，减少不必要的治疗中断/停止，并最终确保患者从这些治疗选择中获得最大利益。

识林-木兰

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