FDA 加强对诊断检测的监管：保护患者还是限制可及性？FDA 准备好了吗？
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FDA 加强对诊断检测的监管：保护患者还是限制可及性？FDA 准备好了吗？
笔记 2023-12-21 美国 FDA 希望加强对某些实验室开发检测（LDT）的监管，其议案引发了利益相关者的焦虑。目前，在单个实验室内设计和用于患者护理的检测基本上不受 FDA 审查程序的约束。但 FDA 在 9 月底提出的一项新的拟议规章，可能会对约一半的此类检测进行审查，所波及的检测的数量至少有数万个，范围从产前筛查到肿瘤基因测序。 截至 12 月 4 日对拟议规章意见反馈截止日期之前，该规章已经收到了来自医生、专业团体、研究科学家和其他人士的近 7000 条反馈意见。 保护患者还是减少检测机会？ FDA 对检测实验室的具体要求尚不确定。但发表在《科学》（Science）上的一篇对这项拟议规章的讨论反映了有关加强监管是会保护患者免受不准确结果的影响，还是会阻碍创新并减少检测机会的分歧。华盛顿大学医学院的外科病理学家 John Pfeifer 表示，“有些人有点歇斯底里。你会听到很多人说这会让很多实验室破产。”Pfeifer 是其所在大学的众多医生之一，他们定期对患者样本进行实验室开发的检测，他支持额外的监管。 FDA 已经对多个实验室开发和使用的体外诊断检测进行了审查，包括连续血糖检测仪和在医生办公室进行的妊娠检测。几十年前，FDA 选择不审查实验室开发的检测，因为这些检测大多是简单的小规模测试。但近年来，高度复杂的检测迅速发展，例如复杂的 DNA 分析。如今，这些检测的影响范围往往远远超出了一家医院的患者范围。有些由公司销售并在全国范围内提供。而且这些检测的风险越来越大，包括对癌症和心脏病等严重疾病的诊断。 FDA 长期以来一直建议这些检测也需要审查。现在建议将这些检测作为医疗器械进行监管，分为低风险、中风险或高风险。中等风险类别通常需要在上市前接受 FDA 的监督，并且 FDA 会审查最高风险候选产品的安全性和有效性。FDA 估计，大约一半的实验室开发的检测属于中风险或高风险产品，其中 6% 到 7% 的检测需要更严格的审查。 许多研究人员支持加强监管。临床病理学家和流行病学家、eMed（提供家庭测试的公司）首席科学官 Michael Mina 表示，检测领域已“逐渐滑向”商业化和营销，有时其准确性未经证实或未发表，并且存在潜在危害的风险。 但包括 Mina 在内的许多人则认为该提案不切实际且过于繁重。Mina 表示，考虑到 FDA 必须审查的检测数量，FDA 有点“贪多嚼不烂”。2020 年 2 月，当时 Mina 在哈佛大学，他和他的同事开发了一种新冠聚合酶链式反应测试，但在 FDA 审查其功效证据之前，Mina 和同事无法启动该检测。“基本相同的检测”申请积压了一个月，阻碍了公众获得这些检测。但 FDA 在新提案中指出，提交到 FDA 的一些新冠检测不可靠。 另一个普遍的担忧是，在批准之前进行密集的临床测试并不总是可行的。在杨百翰大学，表观遗传学家 Tim Jenkins 正在开发一种测试，根据对人血液中某些脑细胞 DNA 的检测，在症状出现前数年预测阿尔茨海默病的风险。他与他人共同创立的 Resonant 公司计划于明年初启动这项测试。Jenkins 表示，“每天都有人给我们发电子邮件”要求进行这项测试。他和他的同事 10 月份在《神经病学前沿》上发表了一篇论文，在 50 人中验证了这项测试，更多验证正在进行中。但是，他表示，“如果我戴上完美研究设计的帽子”，产生铁证的证据可能需要十年或更长时间——这注定了测试的失败。 FDA 提议在 4 年内逐步实施新规，但具体要求尚不清楚。该提案是否能成为定稿规章也不确定。FDA 在 2014 年尝试过类似的监管改革，但随着新总统政府的上台而放弃。凯斯西储大学的生物伦理学家 Marsha Michie，她曾研究实验室开发的产前护理检测，她希望 FDA 这次能够进行彻底改革。“毫无疑问，监管给实验室带来了额外的负担，”她说，但“事实上……需要更多的时间和精力才能将这些东西推向市场，这并不一定是坏事。” FDA 准备好了吗？ 而在 FDA Law Blog 上的一篇博文则从另一方面分析了 FDA 这项拟议规章的可行性 —— FDA 准备好切实落实该规章了吗？文章指出，FDA 估计，目前美国大约有 12,000 个《1988年临床实验室改进修正案》（CLIA）认证的实验室获得了执行高复杂性测试的认证。这是基于 FDA 2018 年对 CLIA 数据库的审查报告。目前还不清楚 FDA 是如何得出这个数字的，也不清楚为什么 FDA 选择依赖五年前进行的审查，而根据 FDA 的说法，数据库每月更新一次。事实上，截至 2023 年 11 月，CMS 的标准与认证 (S&C) 质量、认证和监督报告 (QCOR) CLIA 实验室查找数据库显示了 17,206 个 CLIA 认证实验室。这比 FDA 估计的 2018 年数字高出 50%。 FDA 进一步假设这些实验室总共执行了大约 80,000 次 LDT。但是，FDA 少报了大约三分之一的实验室数量。根据 FDA 每个实验室的测试数量，LDT 的数量将远远超过 100,000 个。即使使用数量较少、过时的实验室，FDA 预计也会收到数量惊人的 LDT 上市前审查申请，具体来说：会增加
FDA 进一步假设一半的 LDT 不需要接受上市前审查，因为它们是豁免的。情况似乎不太可能发生，因为豁免仅适用于完善的测试。在寻求证明 LDT 监管的合理性时，FDA 强调其中许多测试都是新颖的。 FDA 低估了实验室的数量，并且几乎肯定夸大了将被豁免的 LDT 数量。即使假设这些估计的准确性，预计的提交量也将是前所未有的。FDA 对所有 CDRH 申报的 5 年平均值为 73 份 PMA、PDP、Panel-Track PMA 补充申请；3,877 份 510(k) 上市前通知；66 份 de novo。这意味着负责审查体外诊断测试的部门每年需要配备人员来审查比整个中心多得多的提交材料，具体来说：是 PMA、PDP、Panel-Track PMA 数量的 57 倍，510(k) 上市前通知数量的 8 倍；de novo 提交数量的 60 倍。这将需要大量增加人员配备和培训。 总而言之，FDA 在落实这项规章方面似乎也存在着巨大挑战。首先，根据 FDA 自己极其保守的预测，诊断测试的提交量将会呈指数级增长。其次，根据多年的经验，期望第三方审查计划能够提供任何有意义的缓解是令人绝望的乐观。第三，即使有用户费用支持，FDA 招募、雇用、培训和管理应对前所未有的申请激增所需的员工也将面临极大的挑战。第四，无法管理申请激增将损害诊断行业，包括分布式 IVD 产品制造商。 作者：识林-椒 识林®版权所有，未经许可不得转载 |