首页 > 资讯 > “医疗刺客”？到底谁该为“意外医疗账单”买单

出自识林

2022-08-16

网络外（out-of-network）是指医生没有与医保计划提供者签订合同。在紧急情况下，患者无法预知自己需要何种诊断与治疗，若由网络外医疗提供者进行了医治，保险公司只支付网络内的费用，差额可能需要由患者自行支付，即“意外账单”，令人不禁想到前不久国内闹得沸沸扬扬的所谓“雪糕刺客”。

商业医疗保险在美国颇为发达，而各利益相关方（患者、医生、保险商、药师、制药公司等等）在政界都能发声，影响政策演变，因此博弈极为微妙，法律法规也相当复杂，国内出海药企似有必要加深了解，从而掌握自家产品的命运。

*图片来自网络

美国会在2020年底通过了《无意外账单法案》（No Surprises Act），目的是保护患者免遭“意外账单”的“袭击”及避免其他导致意外账单的情况。但该法案有漏洞——它不适用于地面救护车和某些检测机构，没有保险的人仍然可能成为“意外账单”的牺牲品。网络外医疗提供者与保险公司及各方利益相关者的争端也始终存在。

多方医疗提供者状告美国联邦政府

医生认为保险公司低估了医疗金额，设置的保金过低，因此不得不向病人收取差额；而保险公司表示，一些医生开具的医疗费用不切实际。双方都指责对方谈判不真诚，破坏了法案的新仲裁程序、恶意行事。

已经有八家不同的医疗提供者（包括医生、救护飞机或医院）起诉联邦政府，针对的正是《无意外账单法案》的细则。正在制定的规则将决定这些纠纷如何解决，也关乎后续类似纠纷的解决方式。游说者和患者权益倡导者正在为争取己方权益而奔走。

自6月以来，近50名业内人士已经会见了负责制定最终规则的卫生与公众服务部、劳工部和财政部三个部门的官员。救护飞机和急诊室医生的游说者尤其渴望能够影响最终结果。一家私募股权空中救护公司Air Methods甚至聘请了前民主党众议员Joe Crowley协助。

如果联邦政府不做出改变，那些一直以来选择脱离保险网络并收取高额费用的医生和救护飞机的损失最大。但专家说，如果对规则进行彻底的变革，意外法案的谈判将变得更加繁琐，而纳税人和支付医疗差额的患者将会陷入困境。

“无意外账单法案”调解程序

这项《无意外账单法案》创建了一个新的调解程序，让医疗机构和保险公司可以就支付问题展开讨论，而暂时将患者排除在外。如果医疗提供者和保险公司不同意条款，他们就会开始仲裁，并向独立的第三方提交报价。仲裁者在考虑了本地和网络内支付的中位数、权衡双方提交的其他附加信息后，选择最合适的报价。

网络内支付的中位数，在行业术语中被称为“合格支付金额”（qualified payment amount），是该法案大部分争议的根源。去年，联邦政府表示，仲裁机构在做任何决定时都需要考虑中值支付——这激怒了一些医疗提供者团体，因为他们已经将网络外计费作为其业务的核心部分。医生们认为，这对保险公司有利，但专家和消费者维权人士认为，这种结构保护了患者，降低了每个人的保险费。

最近的一次行业游说是在7月25日，当时Air Methods的高管及其游说者与联邦官员进行会谈，表达了他们的担忧。Air Methods说，保险公司没有付款，没有发送拒付通知，网络内中值金额的计算过程也不透明——根据现有的会议文件，所有这些都破坏了仲裁过程。私募股权和投资公司拥有的三家公司以及航空医疗服务协会和美国急诊医师学会也在不同的会议上向联邦官员提出了类似的抱怨：保险公司不付钱，通过让整个系统陷入困境来解决意外的账单。

航空医疗服务协会的游说者Chris Eastlee参加了7月的一次会议，他说，“这对每个人来说都是一个新的过程，但我们担心，如果法案中的要求得不到认可、遵守和执行，今后在社区内提供紧急医疗服务将会面临阻碍。”自今年年初以来，一些空中救护公司只获得了少数商业索赔的赔偿，而医疗保险公司则获得了创纪录的利润。

然而，保险公司和雇主认为，医疗提供者才真正是绕过法案仲裁规则的一方。

医疗提供者VS保险公司

保险公司的游说团体AHIP在一份声明中说：“不幸的是，某些专家继续玩弄这个系统，即不参与谈判、提交不符合条件或不完整的索赔，或者在启动仲裁程序时不为医疗提供者给出建议。”

美国自我保险协会（SIIA）的游说者Ryan Work说，有很多情况下，医疗提供者在没有核实索赔对象是否为保险公司承保人的情况下，就把保险公司告上了仲裁法庭。

南加州大学布鲁金斯学会的副主任Loren Adler说，“保险公司想方设法逃避支付保险费用并不罕见，这是我们需要改进的方面。”美国公共利益研究集团（PIRG）的Kelmar补充：“如果保险公司拖延付款，应该通知国家保险部门，并追究他们的责任。保险公司有这笔钱，应该按时支付”。

然而，Adler和Kelmar强调，医疗提供者对支付费率的投诉占比较小。除了保护患者免受大额账单的影响，该法案的另一个预期结果是降低医疗成本，这意味着减少向收费最高的异常提供者支付的钱。如Air Methods，该公司以前的运营模式主要是网络外。根据该公司的会议文件，2017年，只有14%的医疗运输是在网络内进行的，而到2021年，国会通过《无意外账单法案》后，这一比例增加到了75%。

联邦政府对于规则的最终决断很谨慎，因为所有悬而未决的医疗提供者诉讼都取决于此次决定。

参考资料

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作者：识林-晓林

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