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使用真实世界数据填补精准医疗证据空白
出自识林
2020-05-08
哈佛大学研究人员建议在不修改美国 FDA 批准标准的同时，敦促更多地披露目标药物的已知和未知信息。他们建议，应建立一个中央数据存储库，以允许制药商、检测产品制造商和病理实验室在产品批准后共享真实世界数据。
4 月 22 日发表在《科学·转化医学》上的一篇观点文章中，哈佛医学院和布莱根妇女医院的研究人员提出一种方法用以解决精准医疗中证据的缺失，从而帮助 FDA、药品申办人 和其他利益相关者解决每种治疗药物的不确定性。他们建议创建一个“证据图景（evidence landscape）”，以显示有关干预措施的已知信息以及可以存放传入证据的位置。
作者指出，精准医疗的挑战之一是它们不仅仅是药物，而是复杂的干预手段，将治疗药、标记物和用于检测标记物的诊断分析结合在一起。他们指出，对于大多数已获批的靶向药来说，完整的干预组合尚未得到充分测试，而且并不知道标记物诊断是否实际上是治疗策略的必要组成部分。
作者没有对 FDA 的批准标准提出建议，文章的主要作者 Spencer Phillips Hey 在一次采访中表示，他认识到，在批准后，关于何时使用治疗药物仍存在不确定性。但他表示，“FDA 可以做更多的事情来使人们了解在批准之时哪些是已知的”，从而可以明智地使用这些药。
作者研究了 FDA 批准的两种 BRAF 抑制剂：罗氏的 Zelboraf（vemurafenib，维罗非尼）和诺华的 Tafinlar（dabrafenib，达拉菲尼），两者均针对转移性黑色素瘤中的 BRAF V600 突变。这两种药都与基于仅招募对 BRAF V600 突变检测阳性患者的富集试验的伴随诊断程序共同获批。目前还没有关于 BRAF 突变检测对 BRAF 抑制剂治疗药物的临床有效性的测试，BRAF 突变检测被广泛用于指导治疗决策。作者指出，“鉴于这是整体前景非常广阔的领域，因此，没有严格试验证明黑色素瘤患者的 BRAF 突变状体与 BRAF 抑制剂维罗非尼和达拉菲尼临床结局之间具有临床意义的相互作用，这是出乎人们意料的。一种解释是，认为招募没有 BRAF V600 突变的患者参加这些 BRAF 抑制剂的临床试验是不道德的。”
作者补充指出，鉴于确定 BRAF 组合的临床有效性对临床医生、患者和保险支付方都有价值，“我们认为，对于在何种情况下临床前证据和合理的生物学原理可以领导科学界跳过在前景广阔的组合领域进行严格试验，仍然值得批判性的思考。”
真实世界证据数据库
作者表示，解决一项干预措施参数中的所有不确定性是一项艰巨的任务，申办人无法独自完成。这些参数包括干预组合的各个组成部分，例如，肿瘤如何取样，如何采集、处理和存储标本。对于 BRAF 抑制剂，他表示，不确定性的关键参数包括哪些患者将从 BRAF 抑制剂中受益，抑制剂的治疗线，应对肿瘤检测多少次，以及阳性或阴性的临界值是多少。
作者指出，制药商、检测产品商和医疗中心的病理实验室可以在批准后分享他们所了解的仍然存在“很多不确定性”的信息。因此，建立一种适当的机制来收集真实世界证据并进行消化将大有裨益。他提出的证据图景“理想上是一个包含我们所知道的一切的数据库。对于每篇发表的论文，都提取出所使用的检测、标本处理”以及得出的已知和未知推论。
作者得出的结论是，监管机构在审评精准医疗产品时可以利用“证据图景”来支持他们的决策，并为他们与开发人员的交流提供信息。例如，监管机构可以鼓励药品开发者在将产品提交审批之前探索参数空间的特定领域。
文献来源 ：Hey, S. P., Gerlach, C. V., Dunlap, G., Prasad, V., & Kesselheim, A. S. (2020). The evidence landscape in precision medicine. Science Translational Medicine, 12(540).
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